Full

Лечение ВИЧ-инфекции проводится пожизненно и требует от пациентов точного соблюдения рекомендаций врачей и режима терапии. Вопросы организации работы по повышению приверженности пациентов АРТ имеют принципиальное значение в оказании медицинской помощи при ВИЧ-инфекции.

В настоящее время важнейшее значение приобретает выполнение задачи привлечения и удержания пациентов в рамках существующей системы помощи. Эта задача представляет трудности для восприятия как организаторами здравоохранения, так и отдельными медицинскими работниками. Пассивный характер предоставления помощи только при наличии запроса со стороны пациентов не учитывает сложившейся ситуации, при которой большинство пациентов:

• могут быть социально дезадаптированы и иметь многочисленные психосоциальные проблемы;
• могут не иметь установок на поддержание своего здоровья и навыков длительного общения с медицинскими работниками в режиме диспансерного наблюдения.

Работа по созданию и поддержанию приверженности лечению будет эффективна в том случае, если будет строиться, исходя из конкретной ситуации и потребностей пациента. Например, при консультировании беременных или женщин, планирующих беременность, особое внимание следует уделять предупреждению заражения будущего ребенка как одной из целей терапии.

Успех лечения ВИЧ-инфекции определяется не только клиническими и лабораторными показателями в тщательно отобранных группах пациентов, но и способностью существующей системы оказания медицинской помощи обеспечить лечение ВИЧ-инфекции всем нуждающимся. На решение о проведении АРТ не должны влиять ни политические, ни социальные факторы. Лечение необходимо предоставлять всем пациентам, нуждающимся в нем по медицинским показаниям и/или выразившим желание лечиться, в том числе потребителям инъекционных наркотиков, лицам, оказывающим сексуальные услуги за деньги, другим группам населения.

При работе с наркозависимыми пациентами необходимо учитывать их возможную анозогнозию и отсутствие мотивации на лечение. Вначале необходимо осуществлять активную мотивационную работу в целях привлечения таких пациентов к лечению, а также использовать ресурсы наркологической службы в целях предоставления наркозависимым пациентам наркологической помощи, в том числе активной противорецидивной терапии.

Разностороннюю диагностику проблем пациента, выделение наиболее приоритетных из них и согласованность действий при решении проблем обеспечивает мультипрофессиональный подход.

Необходимо обучать специалистов этому подходу и объединять их в мультипрофессиональные команды, в которые должны входить врач-инфекционист, медицинская сестра, психолог и социальный работник, а также, по мере необходимости, нарколог, фтизиатр и другие профильные специалисты. Врачи-инфекционисты и медицинские сестры кабинетов инфекционных заболеваний также должны обучаться мультипрофессиональному подходу и работать в формате мультипрофессиональных команд.

Для оптимального соблюдения режима АРТ следует рассмотреть возможность направления сообщений на мобильные телефоны в качестве средства напоминания о необходимости соблюдения режима АРТ в рамках комплекса мер по обеспечению приверженности лечению.

4.1. Определение приверженности лечению

Традиционно под приверженностью лечению понимают прием препаратов в строгом соответствии с назначением врача, когда пациент:

• вовремя принимает лекарство;
• принимает его в необходимой, предписанной врачом дозе;
• соблюдает рекомендации по диете.

Такое определение приверженности лечению носит констатирующий характер и не позволяет судить о том, как достичь желательного результата.

На практике приверженность лечению представляет собой количественную величину, отражающую поведение человека по отношению к приему лекарств. Ее значение может колебаться от 0%, когда не принята ни одна доза лекарств, до более 100%, когда было принято бóльшее количество препаратов, чем было рекомендовано.

Ограничение задачи формирования приверженности при ВИЧ-инфекции только вопросами соблюдения режима лечения может приводить к позднему началу терапии, так как пациенты могут нарушать режим диспансерного наблюдения, и своевременное начало лечения представляется затруднительным.

Приверженность в контексте ВИЧ-инфекции должна рассматриваться на уровне:

• поддержания своего здоровья;
• соблюдения режима диспансерного наблюдения;
• лечения заболевания.

Формирование приверженности лечению как специфического поведения в отношении приема лекарств осуществляется в процессе общения, доверительного взаимодействия с пациентом и не сводится к директивам и рекомендациям, имеющим сугубо медицинский характер. Директивные указания и рекомендации, в том числе стереотипные, не могут в короткие сроки изменить поведение конкретного человека.

Мотивация к изменению поведения возможна, исходя из обстоятельств индивидуальной ситуации пациентов, она возникает у них самих. Навязывание мотивации на лечение извне может вызывать реакцию сопротивления и психологической защиты, что не способствует доверительным отношениям и выполнению рекомендаций специалистов.

Работа по формированию приверженности при ВИЧ-инфекции должна начинаться на этапе консультирования при обследовании на ВИЧ.

Формирование приверженности пациентов диспансерному наблюдению и лечению ВИЧ-инфекции осуществляется в рамках мультипрофессионального пациент-ориентированного подхода с использованием технологии консультирования.

ВОЗ рекомендует считать пороговым значением 95% уровень приверженности, так как он обеспечивает наилучший вирусологический ответ на проводимую терапию. При этом предлагается установить следующие уровни оценки приверженности:

• хороший – ≥ 95%;
• средний – 85–94%;
• низкий – ≤ 85%.

4.2. Способы формирования приверженности лечению

В настоящее время для формирования и поддер­жания приверженности лечению ВИЧ-инфекции используют различные стратегии и методы. Наиболее эффективными мерами являются многосторонние методики, сфокусированные на конкретном пациенте – пациент-центрированная терапия. Методологией формирования приверженности лечению ВИЧ-инфекции является консультирование.

Существуют различные формы консультирования. Различают до- и послетестовое консультирование, кризисное консультирование, консультирование по вопросам лечения, семейное консультирование, консультирование созависимых родственников, консультирование половых партнеров пациентов и партнеров по наркопотреблению.

Консультирование – взаимодействие, конфиденциальный диалог с пациентом, направленный на изменение его поведения, основанный на предоставлении информации и психологической поддержки.

На первом (общем) этапе консультирования важно выяснить объем и характер представлений пациента о ВИЧ-инфекции и лечении этого заболевания. Необходимо спросить пациента, что он знает о лечении ВИЧ-инфекции. Врач в доступной форме рассказывает о целях АРТ, выгодах ее приема, требованиях к режиму лечения.

На втором (индивидуальном) этапе консультирования врач выясняет проблемы, связанные с лечением заболевания у конкретного пациента. Необходимо спросить пациента, как он относится к лечению, готов ли к нему, что может помешать регулярному приему препаратов АРТ и посещению врача для получения препаратов и контроля лечения.

В случае, если у пациента имеются проблемы (социальные, медицинские, психологические), которые могут препятствовать регулярному приему препаратов, необходимо использовать имеющиеся ресурсы для решения этих проблем.

В работе над решением различных проблем пациента согласованно работают все члены мультипрофессиональной команды.

На третьем (поведенческом) этапе консультирования при обнаружении готовности к началу лечения обсуждают конкретные вопросы, связанные с режимом АРТ, возможными побочными эффектами и способами их коррекции; оформляется добровольное информированное согласие на лечение; подчеркивается взаимный характер обязательств, которые принимают на себя участники терапевтического процесса.

Существенное значение в формировании приверженности лечению имеют:

• разработка конкретного плана лечения, выдача графиков приема препаратов и визитов к врачу в письменном виде;
• выбор удобного для приема режима терапии с минимальной частотой приема и минимальным количеством таблеток (применение комбинированных препаратов);
• выдача вспомогательных средств (коробочки для лекарств, таймера);
• предоставление контактной информации, позволяющей пациенту при необходимости обратиться к врачу;
• предоставление информации о возможности участия в работе групп взаимопомощи и иных ресурсах, доступных в регионе.

В случае если все приложенные усилия не приносят результата, и пациент не выражает готовности начать лечение, пациенту можно предложить подписать информированный отказ от лечения.

4.3. Контроль приверженности лечению

В медицинской документации ставятся отметки об уровне приверженности и причинах недостаточной приверженности.

Широко применяется метод опроса пациентов о пропусках АРТ. Рекомендуется задать пациенту прямой вопрос: «Сколько пропусков АРТ вы припомните за период, прошедший с последней встречи?», как бы заранее предполагая, что они есть, и медицинский работник относится к этому факту толерантно. При выявлении пропусков рекомендуется спросить пациента об их причинах. При выявлении рисков важно обсудить с пациентом возможный выход из ситуации. В процессе консультировании при расспросе пациентов можно получить достоверную информацию. Следует учитывать, что часто по различным причинам пациенты склонны переоценивать свою приверженность.

Оценка уровня приверженности лечению отдельного пациента на основании метода подсчета таблеток. При использовании данного метода пациент должен приносить флаконы с таблетками в лечебное учреждение для пересчета оставшихся таблеток. Число пропущенных приемов подсчитывается по несовпадению ожидаемого числа таблеток с реально установленным. Оценка приверженности терапии на основании подсчета принятых таблеток производится по каждому препарату и суммарно по всей схеме.

Согласно методу подсчета визитов, проанализировав даты визитов пациента, можно рассчитать разницу между числом дней лечения, обеспеченных ранее выданными пациенту препаратами, и числом дней, прошедших до получения новых упаковок медикаментов. Этот метод дает только косвенные представления о реальной приверженности пациента, однако может быть полезен при пропусках пациентом визитов для расчета минимального времени, когда пациент не принимал АРТ.

Метод опроса пациентов с помощью специальных анкет. Наиболее известная из существующих – международная диагностическая шкала Мориски–Грина [4-item Morisky Medication Adherence Scale (MMAS-4) и 8-item MMAS].

Классическая шкала состоит из 4 вопросов:

1. Забывали ли вы когда-либо принять препараты?

2. Не относитесь ли вы иногда невнимательно к часам приема лекарств?

3. Не пропускаете ли вы прием препаратов, если чувствуете себя хорошо?

4. Если вы чувствуете себя плохо после приема лекарств, не пропускаете ли вы следующий прием?

В шкале каждый пункт оценивается по принципу «да/нет», при этом ответ «да» оценивается как 0 баллов, а ответ «нет» – 1 балл. Больных, набравших 4 балла, расценивают как высокоприверженных лечению; набравших 2 балла и менее – как низкоприверженных лечению; набравших 3 балла считают недостаточно приверженными и находящимися в группе риска по развитию низкой приверженности лечению. Возможно использование адаптированной под местные условия версии опросника. Метод лучше работает при сложившихся доверительных отношениях между врачом (специалистом, проводящим опрос) и пациентом.

Возможно использование различных электронных устройств, которые позволяют проводить мониторинг ежедневного приема препаратов. Чаще всего гаджет бывает вмонтирован в крышку флакона с препаратом и позволяет получать информацию не только обо всех приемах, но и о времени приема препаратов. Такой способ оценки принятых доз препаратов часто используется в клинических исследованиях, но не получил широкого применения в клинической практике из-за высокой стоимости. Следует учитывать, что данный способ дает информацию только об открывании флакона с препаратом, а не о реальном приеме лекарств.

Самый объективный метод оценки приверженности лечению – определение концентрации препаратов в крови, но этот метод ограничен высокой стоимостью, технической сложностью, не дает информации о регулярности приема АРТ и в целом пока применяется редко.