Универсальным методом профилактики вторичных заболеваний является своевременно начатая АРТ. Превентивная терапия (химиопрофилактика) вторичных заболеваний, призванная предотвратить их развитие, – неотъемлемая часть лечения больных ВИЧ-инфекцией. Она может назначаться по иммунологическим и эпидемиологическим показаниям.
5.1. Превентивная терапия (химиопрофилактика) пневмоцистной пневмонии
Химиопрофилактику пневмоцистной пневмонии назначают по иммунологическим показаниям при количестве CD4+-лимфоцитов < 200 клеток/мкл (или менее 14%).
Предпочтительные схемы: ко-тримоксазол (триметоприм/сульфаметоксазол) 80/400 мг 1 раз в сутки ежедневно или 160/800 мг 1 раз в сутки 3 раза в неделю.
Альтернативная схема: дапсон 100 мг (2 таблетки) 1 раз в сутки внутрь ежедневно.
Превентивную терапию пневмоцистной пневмонии прекращают при повышении количества CD4+-лимфоцитов на фоне АРТ > 200 клеток/мкл в течение 3 мес. или при количестве CD4+-лимфоцитов 100–200 клеток/ мкл и неопределяемом уровне РНК ВИЧ в течение 3 мес.
5.2. Превентивная терапия (химиопрофилактика) токсоплазмоза головного мозга
Химиопрофилактику церебрального токсоплазмоза головного мозга назначают по иммунологическим показаниям при количестве CD4+-лимфоцитов < 100 клеток/мкл и при наличии антител к токсоплазме класса IgG.
Приоритетные схемы: ко-тримоксазол (триметоприм/сульфаметоксазол) в дозе 160/800 мг 1 раз в сутки 3 раза в неделю или 80/400 1 раз в сутки ежедневно.
Альтернативная схема: дапсон 100 мг (2 таблетки) 1 раз в сутки ежедневно.
Превентивную терапию церебрального токсоплазмоза прекращают при повышении количества CD4+-лимфоцитов на фоне АРТ > 200 клеток/мкл в течение 3 мес. или при количестве CD4+-лимфоцитов 100–200 клеток/мкл и неопределяемом уровне РНК ВИЧ в течение 3 мес.
Профилактику рецидивов можно прекратить при увеличении количества CD4+-лимфоцитов > 200 клеток/мкл, которое сохраняется > 6 мес. после завершения начального курса лечения при отсутствии симптомов заболевания и при неопределяемой ВН в течение не менее 6 мес. (если при МРТ нет отрицательной динамики).
5.3. Превентивная терапия (химиопрофилактика) цитомегаловирусной инфекции (ЦМВ-инфекции)
Превентивную терапию ЦМВ-инфекции назначают при количестве CD4+-лимфоцитов < 100 клеток/мкл и обнаружении ДНК ЦМВ в цельной крови в концентрации > 1,0 lg ДНК ЦМВ в 105 лейкоцитах периферической крови или при наличии ДНК ЦМВ в плазме.
Схема химиопрофилактики: валганцикловир 900 мг 1 раз в сутки внутрь.
Превентивную терапию ЦМВ-инфекции проводят не менее 1 мес. и отменяют при повышении количества CD4+-лимфоцитов на фоне АРТ > 100 клеток/мкл и неопределяемой концентрации ДНК ЦМВ в клетках крови и/или плазме.
5.4. Профилактика инфекции, вызываемой вирусом Varicella zoster (ВВЗ)
Вакцинопрофилактику проводят при отсутствии в анамнезе пациента указаний на заболевание ветряной оспой или опоясывающим лишаем, отсутствии в крови антител к ВВЗ и количестве CD4+-лимфоцитов > 200–400 клеток/мкл.
Для профилактики опоясывающего лишая проводят вакцинацию ВИЧ-инфицированных лиц старше 60 лет с количеством CD4+-лимфоцитов > 200 клеток/мкл.
В случае контакта с больным ветряной оспой или опоясывающим лишаем при отсутствии анти-ВВЗ IgG проводят постконтактную профилактику иммуноглобулином, обогащенным антителами к ВВЗ согласно инструкции по применению данного препарата. Профилактику необходимо начать в течение 96 ч после контакта. Альтернативой может служить профилактический прием ацикловира или его аналогов.
5.5. Химиопрофилактика туберкулеза
Химиопрофилактика туберкулеза – предупреждение развития активного туберкулеза с помощью противотуберкулезных препаратов.
Соглаасно современным рекомендациям, химиопрофилактика туберкулеза показана всем больным ВИЧ-инфекцией вне зависимости от уровня иммуносупрессии и характеристики иммунологических проб (кожных и пробирочных) при уверенном исключении активного туберкулеза.
Целью химиопрофилактики у больных ВИЧ-инфекцией является снижение риска развития туберкулеза в результате заражения (первичного или повторного) и/или реактивации латентной туберкулезной инфекции.
Термин «латентная туберкулезная инфекция» употребляется в отношении пациентов, инфицированных МБТ при отсутствии признаков активности туберкулезного процесса по клиническим, лабораторным и рентгенологическим данным.
Для повышения приверженности пациентов химиопрофилактике врачу-инфекционисту или врачу-фтизиатру необходимо провести грамотное консультирование о важности профилактического лечения, длительности его проведения и характере нежелательных явлений, которые могут появиться в ходе лечения.
В процессе консультирования больному следует разъяснить, как протекает заболевание, обосновать необходимость лечения и подчеркнуть, насколько важно довести курс лечения до конца. Кроме того, пациенту следует объяснить, что ему необходимо обратиться в медицинское учреждение при появлении следующих симптомов: отсутствие аппетита, тошнота, рвота, ощущение дискомфорта в области живота, постоянная усталость или слабость, моча темного цвета, светлый стул или желтуха. Если при возникновении таких симптомов обратиться в медицинское учреждение не удается, то прием препарата следует немедленно прекратить.
Пациенту выдают препараты для профилактического лечения в соответствии с графиком визитов для получения АРТ. Необходимо наличие обратной связи с пациентом (в течение первого месяца химиопрофилактики не реже 1 раза в 10–14 дней, далее – не реже 1 раза в месяц) для своевременной оценки развития нежелательных явлений, связанных с принимаемыми препаратами, и приверженности к терапии.
Противопоказанием к проведению химиопрофилактики туберкулеза является наличие признаков активного туберкулеза.
Химиопрофилактику туберкулеза следует проводить с осторожностью при:
- хронических заболеваниях печени в стадии декомпенсированного цирроза (класс В и С по Чайлду–Пью);
- хронической болезни почек 4–5-й стадии;
- заболеваниях ЦНС с эпилептическим синдромом.
При заболеваниях ЦНС с эпилептическим синдромом противопоказан изониазид.
5.5.1. Режимы химиопрофилактики туберкулеза
Больному ВИЧ-инфекций могут быть предложены 3 сопоставимых по эффективности и безопасности режима химиопрофилактики туберкулеза:
- изониазид 5 мг/кг и витамин В6 15–25 мг в сутки – 6 мес.;
- рифампицин 10 мг/кг – 3 мес.;
- изониазид 5 мг/кг и витамин В6 15–25 мг в сутки + рифампицин 10 мг/кг или рифабутин 5 мг/кг – 3 мес.;
- изониазид 900 мг и витамин В6 15–25 мг в сутки + рифапентин 900 мг (для пациента с массой тела > 50 кг) – 1 раз в неделю в течение 3 мес. Рекомендуемые дозы лекарственных средств для третьего режима: изониазид 15 мг/кг; рифапентин (в соответствии с массой тела):
- 10,0–14,0 кг – 300 мг;
- 14,1–25,0 кг – 450 мг;
- 25,1–32,0 кг – 600 мг;
- 32,1–49,9 кг – 750 мг;
- ≥ 50,0 кг – 900 мг.
Пациент делает 12 визитов к врачу (1 раз в неделю). Режим химиопрофилактики, включающий изониазид и рифапентин, должен проводиться под непосредственным наблюдением медицинского персонала. Рифапентин в составе схемы химиопрофилактики туберкулеза можно использовать только у больных ВИЧ-инфекцией, не получающих АРТ, поскольку его назначение противопоказано при терапии ИП ВИЧ и ННИОТ ВИЧ.
При проведении химиопрофилактики туберкулеза необходимо контролировать функциональное состояние печени (уровень аминотрансфераз, общего билирубина) через 1 мес. после ее начала и далее 1 раз в 3 мес. при монотерапии изониазидом и 1 раз в месяц при комбинированной схеме профилактического лечения. При исходно повышенном уровне аминотрансфераз первый биохимический анализ крови следует провести через 2 нед. после начала химиопрофилактки и в дальнейшем проводить его ежемесячно.
5.6. Превентивная терапия (химиопрофилактика) микобактериоза (МАС-инфекции)
Все пациенты с количеством CD4+-лимфоцитов < 50 клеток/мкл составляют группу риска по развитию микобактериоза и нуждаются в специфической профилактике макролидами:
- азитромицин 1250 мг 1 раз в неделю;
- кларитромицин ежедневно по 500 мг 2 раза в сутки.
На фоне эффективной АРТ при количестве CD4+-лимфоцитов > 100 клеток/мкл в течение 3 мес. химиопрофилактику микобактериоза отменяют (АI). Однако согласно рекомендациям EACS (версия 10, ноябрь 2019 г.), профилатику МАК-инфекции не проводят, если начата АРТ.
5.7. Вакцинация при ВИЧ-инфекции
Вакцинацию ВИЧ-инфицированных лиц проводят в соответствии с Национальными рекомендациями для здоровых людей, желательно после достижения неопределяемой ВН и восстановления параметров иммунитета (количество CD4+-лимфоцитов > 200 клеток/мкл). Так как у ВИЧ-инфицированных пациентов ответ на вакцинацию может быть значительно ослаблен, для оценки эффективности вакцинации проводят определение титра антител. Не рекомендуется использовать полисахаридные вакцины. Прививки от ветряной оспы, кори, свинки, краснухи и желтой лихорадки противопоказаны, если количество CD4+-лимфоцитов < 200 клеток/мкл (14%).
