Универсальным методом профилактики вторичных заболеваний является своевременно начатая АРТ. Превентивная терапия (химиопрофилактика) вторичных заболеваний, призванная предотвратить их развитие, – неотъемлемая часть лечения больных ВИЧ-инфекцией. Она может назначаться по иммунологическим и эпидемиологическим показаниям.
5.1. Превентивная терапия (химиопрофилактика) пневмоцистной пневмонии
Химиопрофилактику пневмоцистной пневмонии назначают по иммунологическим показаниям при количестве CD4+-лимфоцитов < 200 клеток/мкл (или менее 14%) или < 250 кл/мкл, если начало АРТ должно быть отложено или если мониторинг количества CD4+-лимфоцитов невозможен.
Предпочтительные схемы: ко-тримоксазол (триметоприм/сульфаметоксазол) 80/400 мг 1 раз в сутки ежедневно.
Альтернативная схема: ко-тримоксазол (триметоприм/ сульфаметоксазол) 160/800 мг 1 раз в сутки 3 раза в неделю.
Превентивную терапию пневмоцистной пневмонии прекращают при повышении количества CD4+-лимфоцитов на фоне АРТ > 100 клеток/мкл и неопределяемом уровне РНК ВИЧ в течение 6 мес.
Показания к возобновлению первичной профилактики:
- снижении количества CD4+-лимфоцитов < 100 клеток/мкл, независимо от РНК ВИЧ;
- количество CD4+-лимфоцитов составляет 100–200 клеток/мкл и определяется РНК ВИЧ в плазме крови.
5.2. Превентивная терапия (химиопрофилактика) токсоплазмоза головного мозга
Проведение обследования на наличие в крови антител классов IgG и IgM к токсоплазме показано при количестве CD4+-лимфоцитов < 350 клеток/мкл, а также у беременных и женщин, планирующих беременность. При отсутствии в крови антител к токсоплазме класса IgG проводится консультирование по мерам первичного заражения токсоплазмами и повторение серологического обследования 1 раз в год.
Химиопрофилактику церебрального токсоплазмоза головного мозга назначают по иммунологическим показаниям при количестве CD4+-лимфоцитов < 100 клеток/ мкл и наличии антител класса IgG к токсоплазме, но обычно химиопрофилактика токсоплазмоза начинается уже при количестве CD4+-лимфоцитов < 200 клеток/мкл, при проведении профилактики пневмоцистой пневмонии.
Приоритетная схема: ко-тримоксазол (триметоприм/ сульфаметоксазол) в дозе 160/800 мг 1 раз в сутки ежедневно.
Альтернативные схемы:
- ко-тримоксазол (триметоприм/сульфаметоксазол) 170/800 мг 3 раза в неделю или 160/800 мг 1 раз в сутки ежедневно;
- дапсон 100 мг (2 таблетки) 1 раз в сутки ежедневно + пиреметамин 50–75 мг + лейковорин 25 мг ежедневно.
Превентивную терапию церебрального токсоплазмоза прекращают при повышении количества CD4+-лимфоцитов на фоне АРТ > 200 клеток/мкл в течение 3 мес. или при количестве CD4+-лимфоцитов 100–200 клеток/мкл и неопределяемой ВН в течение 3 мес.
Профилактику рецидивов можно прекратить при увеличении количестве CD4+-лимфоцитов > 200 клеток/ мкл, которое сохраняется > 6 мес. после завершения начального курса лечения при отсутствии симптомов заболевания и при неопределяемой ВН в течение не менее 6 мес. (если при МРТ нет отрицательной динамики).
Показанием к возобновлению превентивной терапии является снижении количества CD4+-лимфоцитов < 100–200 клеток/мкл.
5.3. Превентивная терапия (химиопрофилактика) цитомегаловирусной инфекции (ЦМВ-инфекции)
Рекомендуется проведение обследования на наличие в крови антител классов IgG и IgM к ЦМВ пациентов при постановке на дипансерное наблюдение, а также беременных и женщин, планирующих беременность. При отсутствии в крови антител к ЦМВ класса IgG проводится консультирование по мерам профилактики первичного заражения ЦМВ и повторение серологического обследования 1 раз в год.
Целесообразно проведение обследования беременных на наличие ДНК ЦМВ в лейкоцитах крови и моче с целью выявления вторичной активной ЦМВ-инфекции 1 раз в каждом триместре беременности.
Обследование на наличие ДНК ЦМВ в крови (предпочтительно в клетках крови) проводят больным ВИЧ-инфекцией при количестве CD4+-лимфоцитов < 100 клеток/мкл или по клиническим показаниям (ЦМВ-синдром, наличие органной патологии).
Превентивную терапию ЦМВ-инфекции назначают при количестве CD4+-лимфоцитов < 100 клеток/мкл и обнаружении ДНК ЦМВ в цельной крови в концентрации > 1,0 lоg ДНК ЦМВ в 105 лейкоцитов периферической крови или при наличии ДНК ЦМВ в плазме.
Схема химиопрофилактики: валганцикловир 900 мг 1 раз в сутки внутрь.
Превентивную терапию ЦМВ-инфекции проводят не менее 1 мес. и отменяют при повышении количества CD4+-лимфоцитов на фоне АРТ > 100 клеток/мкл и неопределяемой концентрации ДНК ЦМВ в клетках крови и/или плазме.
Основная профилактика манифестной ЦМВ-инфекции – своевременное назначение АРТ и сохранение количества CD4+-лимфоцитов > 100 клеток/мкл. Важно консультирование пациента с количеством CD4+-лимфоцитов < 100 клеток/мкл о ранних признаках манифестации ЦМВИ (ретинита) и необходимости при их появлении срочно обратиться к врачу для обследования и начала этиотропной терапии.
5.4. Профилактика инфекции, вызываемой вирусом Varicella zoster (ВВЗ)
Вакцинопрофилактику проводят при отсутствии в анамнезе пациента указаний на заболевание ветряной оспой или опоясывающим лишаем, отсутствии в крови антител к ВВЗ и количестве CD4+-лимфоцитов > 200–400 клеток/мкл.
Для профилактики опоясывающего лишая проводят вакцинацию ВИЧ-инфицированных лиц старше 60 лет с количеством CD4+-лимфоцитов > 200 клеток/мкл.
В случае контакта с больным ветряной оспой или опоясывающим лишаем при отсутствии анти-ВВЗ IgG проводят постконтактную профилактику иммуноглобулином, обогащенным антителами к ВВЗ согласно инструкции по применению данного препарата. Профилактику необходимо начать в течение 96 ч после контакта. Альтернативой может служить профилактический прием ацикловира или его аналогов.
5.5. Превентивная терапия (химиопрофилактика) туберкулеза
Химиопрофилактика туберкулеза – предупреждение развития активного туберкулеза с помощью противотуберкулезных препаратов.
Целью химиопрофилактики у больных ВИЧ-инфекцией является снижение риска развития туберкулеза в результате заражения (первичного или повторного) и/или реактивации латентной туберкулезной инфекции.
Термин «латентная туберкулезная инфекция» употребляется в отношении пациентов, инфицированных МБТ. при отсутствии признаков активности туберкулезного процесса по клиническим, лабораторным и рентгенологическим данным.
Считается, что, химиопрофилактика туберкулеза показана всем больным ВИЧ-инфекцией вне зависимости от уровня иммуносупрессии и характеристики иммунологических проб (кожных и пробирочных) при уверенном исключении активного туберкулеза. Особенно актуально проведение химиопрофилактики больным ВИЧ-инфекцией с количеством CD4+-лимфоцитов < 350 клеток/мкл, при положительных кожных тестах (проба Манту, диаскинтест), при положительных результатах иммунологических проб, кожных или пробирочных (QuantiFERON®, Elispot, T.Spot.TB).
Для повышения приверженности пациентов химиопрофилактике врачу-инфекционисту или врачу-фтизиатру необходимо провести грамотное консультирование о важности профилактического лечения, длительности его проведения и характере нежелательных явлений, которые могут появиться в ходе лечения.
В процессе консультирования больному следует разъяснить, как протекает заболевание, обосновать необходимость лечения и подчеркнуть, насколько важно довести курс лечения до конца. Кроме того, пациенту следует объяснить необходимость обратиться в медицинское учреждение при появлении следующих симптомов: отсутствие аппетита, тошнота, рвота, ощущение дискомфорта в области живота, постоянная усталость или слабость, моча темного цвета, светлый стул или желтуха. Если при возникновении таких симптомов обратиться в медицинское учреждение не удается, то прием препарата следует немедленно прекратить.
Противопоказанием к проведению химиопрофилактики туберкулеза является наличие признаков активного туберкулеза.
Химиопрофилактику туберкулеза следует проводить с осторожностью при:
- хронических заболеваниях печени в стадии декомпенсированного цирроза (класс В и С по Чайлду–Пью);
- хронической болезни почек 4–5-й стадии;
- заболеваниях ЦНС с эпилептическим синдромом.
При заболеваниях ЦНС с эпилептическим синдромом противопоказан изониазид.
5.5.1. Режимы химиопрофилактики туберкулеза
Рекомендуется осуществлять химиопрофилактику туберкулеза по альтернативным друг другу режимам (исключая режим для лиц, контактных с МЛУ-ТБ), представленным в табл. 11. У больных ВИЧ-инфекцией, получающих АРТ, важно учитывать лекарственные взаимодействия с противотуберкулезными препаратами (https://www.hiv-druginteractions.org).
При проведении химиопрофилактики туберкулеза необходимо контролировать функциональное состояние печени (уровень аминотрансфераз, общего билирубина) через 1 мес. после ее начала и далее 1 раз в 3 мес. при монотерапии изониазидом и 1 раз в месяц при комбинированной схеме профилактического лечения. При исходно повышенном уровне аминотрансфераз первый биохимический анализ крови следует провести через 2 нед. после начала химиопрофилактики и в дальнейшем проводить его ежемесячно.
5.6 Превентивная терапия (химиопрофилактика) МАС-инфекции
Профилактика МАС-инфекции не рекомендуется, если начата АРТ. Профилактика может быть рассмотрена для пациентов с количеством CD4+-лимфоцитов < 50 клеток/мкл и определяемой ВН ВИЧ на фоне АРТ (лекарственно-устойчивый ВИЧ без возможности достижения вирусологического контроля).
Рекомендуемые схемы профилактики:
- азитромицин – 1200 мг 1 раз в неделю или
- азитромицин – 600 мг 2 раза в неделю или
- кларитромицин – по 500 мг2 раза в день.
Продолжительность – до начала эффективной АРТ.
