Вакцинация взрослых больных ВИЧ-инфекцией должна проводиться в соответствии с национальным календарем профилактических прививок. При решении вопроса о вакцинации необходимо учитывать соотношение риска и пользы. Чтобы вакцинация была более эффективной, желательно проводить ее после достижения неопределяемой ВН и хотя бы частичного восстановления параметров иммунитета (количество CD4+-лимфоцитов > 200 клеток/мкл). Так как у ВИЧ-инфицированных пациентов ответ на вакцинацию может быть значительно ослаблен, для оценки ее эффективности проводят определение титра антител. Не рекомендуется использовать полисахаридные вакцины. Живые вакцины от туберкулеза, ветряной оспы, кори, паротита, краснухи и желтой лихорадки противопоказаны, если количество CD4+-лимфоцитов < 200 клеток/мкл (14%).
Национальный календарь прививок подразумевает профилактические и эпидемические показания для вакцинации. Показания для вакцинации против отдельных инфекционных заболеваний представлены в табл. 12.
6.1. Особенности вакцинации против гепатита А
Вакцинация против гепатита A показана всем пациентам с ВИЧ-инфекцией, не имеющим антител к этому вирусу и имеющим высокий риск заражения им. Всем МСМ необходимо рекомендовать вакцинацию против гепатита А.
Необходимо учитывать особенности вакцинации против гепатита A у ВИЧ-инфицированных пациентов:
- эффективность вакцинации у таких больных снижена и зависит от количества CD4+-лимфоцитов, тем не менее рекомендуется проводить вакцинацию при любом их количестве;
- если поствакцинальный иммунитет у пациентов формируется, то средний титр антител к ВГA примерно в 10 раз ниже, чем у лиц без ВИЧ-инфекции;
- минимальный титр антител, необходимый для предупреждения гепатита А, неизвестен;
- пациентам, не ответившим на вакцинацию, необходимо провести ревакцинацию сразу после повышения количества CD4+- лимфоцитов в ответ на АРТ (в идеале – до уровня ≥ 500 клеток/мкл).
Вакцина от гепатита А является инактивированной, и соблюдения особых предосторожностей при вакцинации пациентов с иммунодефицитом не требуется. Однако существует ряд противопоказаний к вакцинации:
- вакцину против гепатита A не применяют, если в прошлом она вызывала тяжелую аллергическую реакцию;
- у пациентов со среднетяжелым или тяжелым острым заболеванием вакцинацию откладывают до улучшения состояния больного.
Безопасность вакцины против гепатита A во время беременности не определялась. Инактивированная вакцина теоретически не должна представлять опасности для плода. Вопрос о вакцинации решают после оценки соотношения риска вакцинации и риска гепатита A и его осложнений.
6.2. Особенности вакцинация против гепатита В
Всем ВИЧ-инфицированным пациентам при отсутствии HBsAg и анти-HBs показана вакцинация против ВГB, независимо от количества CD+-лимфоцитов. Ответ на вакцину зависит от иммунного статуса пациента: если количество CD4+-лимфоцитов < 200 клеток/мкл, вакцинация бывает эффективной только в 25% случаев.
В течение 4 нед. после окончания курса вакцинации необходимо контролировать титр анти-HBs. Уровень антител к HBsAg > 10 МЕ/л после введения 3 доз вакцины (0, 1 и 6 мес.) считается защитным. Ускоренный график вакцинации (0, 1 и 3 нед.) может повысить вероятность получения пациентом всех 3 доз вакцины без снижения эффективности.
При недостаточном ответе (анти-HBs < 10 МЕ/л) обсуждают вопрос о ревакцинации вакциной другого производителя.
Ревакцинация двойной дозой вакцины через 3–4 вакцинальных интервала (0, 1, 6 и 12 мес.) может повысить частоту ответа на вакцинацию против гепатита В.
Пациентов с отсутствием сероконверсии после вакцинации и сохранением риска заражения ВГB надо обследовать на маркеры гепатита B (HBsAg и анти-HBc) ежегодно. Пациентов с антителами к HBcAg и отсутствием анти-HBs надо обследовать на антитела к HBsAg через 2–4 нед. после первой вакцинации.
У таких пациентов АРТ на основе TDF связана с профилактикой инфекции ВГВ, им рекомендуются схемы с TDF или TAF.
При достаточном ответе (уровень анти-HBs > 100 МЕ/л) дальнейшую вакцинацию можно не проводить.
Вопросы вакцинации больных ВИЧ-инфекцией от COVID-19 более подробно представлены в разделе 8.1.
