В настоящее время в Российской Федерации ветряная оспа (ВО) имеет высокую значимость для населения с учетом больших медицинских и социальных затрат. На фоне высокой заболеваемости ВО даже редкие в относительном выражении случаи осложнений и летальных исходов причиняют существенный социальный и экономический ущерб. По уровню экономического ущерба ВО занимает в стране третье место после ОРВИ и кишечных инфекций неустановленной этиологии (без учета ВИЧ-инфекции и туберкулеза)1. Снизить экономические потери от этой болезни возможно только путем внедрения в практику здравоохранения плановой вакцинации детей против ВО [1,2].
До недавнего времени специфическая профилактика в отношении ВО в России не проводилась, а противоэпидемические мероприятия, направленные на раннее выявление и изоляцию источника возбудителя и контактных лиц, оказывались малоэффективными и не ограничивали распространения инфекции [3]. Вопрос о необходимости вакцинопрофилактики ВО в России неоднократно поднимался клиницистами и эпидемиологами2.
Вакцина против ВО была разработана и клинически протестирована в 1970–1980-е гг. в Японии. Впервые в Европе она была лицензирована в 1984 г. в Германии и Швеции [4]. В дальнейшем прививки против ВО были включены в национальные календари многих стран, и на сегодняшний день эффективность плановой вакцинопрофилактики ВО в этих странах доказана [5–7].
В настоящее время в мире доступны несколько живых аттенуированных лиофилизированных вакцин против ВО, которые выпускаются в виде монопрепарата и в виде комбинации с вакциной против кори, паротита и краснухи [4]. Все вакцины против ВО применяются только с целью защиты от острой формы инфекции. В то же время проведенное в США в течение 15 лет наблюдение за вакцинированными детьми продемонстрировало, что вакцина против ВО также защищает и от хронической формы инфекции, вызванной Varicella zoster – опоясывающего лишая, однако необходим более длительный мониторинг последствий вакцинации [7].
В России зарегистрированы и разрешены к использованию 2 живые моновакцины против ВО зарубежного производства2. В соответствии с Приказом Минздрава России от 21.03.2014 г. № 125н «Об утверждении национального календаря профилактических прививок и календаря прививок по эпидемическим показаниям» профилактические прививки против ВО внесены в календарь профилактических прививок по эпидемическим показаниям. Прививки проводятся детям и взрослым из групп риска, включая лиц, подлежащих призыву на военную службу, ранее не привитым и не болевшим ВО3. В Москве вакцинация против ВО введена в региональный календарь профилактических прививок. В соответствии с Приказом Департамента здравоохранения г. Москвы от 04.07.2014 г. № 614 «Об утверждении регионального календаря профилактических прививок и календаря прививок по эпидемическим показаниям» вакцинация против ВО проводится детям старше 12 мес. перед поступлением в детские дошкольные образовательные организации; детям из домов ребенка, а также по эпидемическим показаниям – контактным лицам из очагов заболевания, неболевшим, непривитым и не имеющим сведений о профилактических прививках против ВО; лицам, подлежащим призыву на военную службу; детям, выезжающим на отдых в летние оздоровительные лагеря4.
Внедрение вакцинопрофилактики ВО в группах риска в программу иммунизации населения России и плановой вакцинации детей в Москве обусловило актуальность изучения современных тенденций эпидемиологического процесса ВО в Российской Федерации и в Москве.
В связи с изложенным выше впервые в России было проведено эпидемиологическое исследование, целью которого являлась оценка эффективности вакцинопрофилактики ВО в Москве и в Российской Федерации.
Материалы и методы
Материалами для оценки эффективности вакцинопрофилактики ВО явились данные формы № 2 Федерального государственного статистического наблюдения «Сведения об инфекционных и паразитарных заболеваниях» о заболеваемости ВО (в возрастном разрезе) в Российской Федерации и Москве за 2006–2017 гг. и формы № 5 Федерального государственного статистического наблюдения «Сведения о профилактических прививках» о вакцинации против ВО в Российской Федерации и Москве за 2013–2017 гг. проведен ретроспективный эпидемиологический анализ заболеваемости ВО в довакцинальный период (с 2006 по 2012 г.), а также после начала вакцинопрофилактики этой инфекции (2013–2017 гг.).
Для статистического анализа связи между уровнем заболеваемости ВО жителей Москвы и населения Российской Федерации и количеством привитых против этой инфекции лиц был использован метод корреляции с расчетом коэффициента линейной корреляции Пирсона (r). Отрицательное значение коэффициента свидетельствовало об обратной зависимости исследуемых величин. Значение r менее 0,3 означало наличие корреляционной зависимости слабой степени, от 0,3 до 0,6 – средней степени, более 0,6 – сильной степени. Для оценки статистической достоверности r использовали таблицу критических значений корреляции Пирсона, где k – количество степеней свободы; n – сумма количества значений в двух выборках (п1 + п2); p – уровень значимости.
Результаты
За период с 2013 по 2017 г. в Москве было вакцинировано 125 790 человек, что составило 43,3% от всех привитых в Российской Федерации за 5 лет (табл.1). Ежегодно в Москве получали прививки более 20 000 человек.
Темпы вакцинации против ВО в первые 3 года кампании иммунизации (2013–2015 гг.) не имели тенденции к росту, а напротив, снижались. В Москве в 2014 и 2015 гг. наблюдалось снижение количества привитых лиц на 8–10% ежегодно. В Российской Федерации в 2014 г. количество привитых снизилось на 50%, в 2015 г. – на 30%, что было связано с отсутствием отечественной вакцины и проблемами с закупками импортного препарата. Наиболее активно вакцинация против ВО в Москве проводилась в 2016 г., когда было привито 36 699 человек, что составило 46,6% от всех привитых против этой инфекции в стране.
Оценить уровень охвата прививками как в Москве, так и в России в целом сложно в связи с тем, что в форме № 5 «Сведения о профилактических прививках» учет вакцинированных детей и взрослых проводится в одной строке суммарно. Кроме того, в этой строке не дифференцируются первичные и повторные прививки. Однако если принять во внимание, что основным контингентом, подлежащим вакцинации, являются дети дошкольного возраста, можно приблизительно оценить уровень охвата, как минимум, однократной прививкой против ВО детей этой возрастной группы. На начало 2018 г. в Москве было однократно привито около 26% детей в возрасте 3–6 лет (125 790 из 481 585 детей этой возрастной группы), а в целом по России – менее 5% (311 845 из 7 248 981 ребенка этого возраста).
Вакцинация детей дошкольного возраста позволила добиться снижения заболеваемости ВО в Москве, в то время как в целом по стране наблюдался рост показателей заболеваемости этой инфекцией (рис. 1).
На рис. 2 представлено соотношение показателей заболеваемости ВО населения РФ и Москвы и числа сделанных прививок против этой инфекции.
На фоне вакцинации обращает на себя внимание сокращение многолетних циклов эпидемического процесса ВО с 3–4 лет в период с 2006 по 2013 г. до 2 лет в период с 2013 по 2017 г.
Сравнение показателей заболеваемости ВО детей в Российской Федерации и в Москве выявило, что ежегодно в возрастных группах до 1 года, 1–2 и 3–6 лет в Москве они были ниже, чем по стране в целом (рис. 3, а–в). Исключением в Москве является группа детей школьного возраста (7–14 лет), в которой до введения вакцинации против ВО (2006–2012 гг.) показатели заболеваемости ежегодно были на 18–47% выше аналогичных показателей по России в целом.
Наиболее высокие показатели заболеваемости ВО как в Российской Федерации, так и в Москве ежегодно регистрировали среди детей в возрасте 3–6 лет. В соответствии с региональным календарем профилактических прививок в Москве с 2013 г. вакцинация проводится в основном детям именно этой возрастной группы. С введением вакцинации заболеваемость среди них снизилась на 28%: с 7057,9 до 5105,5 на 100 тыс. детей данного возраста. В многолетней динамике заболеваемости в этой группе в Москве по сравнению с Российской Федерацией в целом отмечена наиболее выраженная тенденция снижения.
Однако существенное снижение заболеваемости наблюдалось и среди детей школьного возраста (рис. 3, г). С введением вакцинации против ВО в 2013 г. уровень заболеваемости в этой группе в Москве снизился на 25% по сравнению с 2012 г. – с 2006,0 до 1494,5 на 100 тыс. детей данного возраста. С 2013 г. показатели заболеваемости детей школьного возраста в Москве и России сравнялись.
Заболеваемость среди подростков 15–17 лет в изучаемый период была значительно ниже, чем среди школьников младших и средних возрастов в РФ в 2,5–3 раза, в Москве – в 3–5,5 раз. В Москве показатели заболеваемости детей подросткового возраста ежегодно регистрировались на более низком уровне, чем в среднем по Российской Федерации. Вакцинопрофилактика ВО детей дошкольного возраста практически не повлияла на показатели заболеваемости этой инфекцией подростков 15–17 лет.
Анализ заболеваемости ВО взрослого населения выявил разнонаправленные тенденции в многолетней динамике показателей в Москве и в Российской Федерации: в целом по стране наблюдается рост показателей заболеваемости, а в Москве – выраженное снижение (рис. 4). В то же время обращает на себя внимание, что в годы окончания последнего многолетнего цикла (2015–2016 гг.), которые совпали с включением прививок против ВО в региональный календарь прививок в Москве, векторы динамики показателей заболеваемости взрослых в России и в Москве имеют разную направленность: в РФ наблюдается снижение заболеваемости, в Москве – ее рост, что может быть проявлением тенденции «повзросления» ВО, обусловленной плановой вакцинации против ВО детей с низкими уровнями охвата.
В возрастной структуре заболевших ВО в Москве до 2014 г. доля взрослых ежегодно снижалась: с 8,16% в 2006 г. до 6,14% в 2014 г. В период 2015–2017 гг. проявилась небольшая тенденция ее увеличения: 6,4, 7,7 и 7,6% в 2015, 2016 и 2017 г. соответственно (рис. 5). Наряду с ростом показателей заболеваемости ВО взрослых в Москве данный факт подтверждает тенденцию «повзросления» этой инфекции на фоне низкого охвата прививками детей дошкольного возраста. Рост заболеваемости взрослых в Москве может вызвать рост заболеваемости детей младенческого возраста (до 1 года), а также увеличивает риск внутриутробного заражения и возникновения случав врожденной ВО. Проявлением этой неблагополучной тенденции является также ежегодное увеличение доли заболевших детей младенческого возраста (до 1 года) в возрастной структуре заболевших ВО в Москве с 1,7% в 2006 г. до 2,94% в 2016 г. (см. рис. 5).
Для статистического анализа связи между уровнем заболеваемости ВО населения Москвы и Российской Федерации в целом и числом лиц, привитых против этой инфекции, был использован метод оценки корреляции (табл. 2).
Результаты корреляционного анализа позволили сделать вывод о том, что в Москве чем больше привитых против ВО, тем ниже заболеваемость этой инфекцией среди детей дошкольного возраста. В то же время чем больше привитых против ВО детей, тем выше заболеваемость этой инфекцией среди взрослых. То есть продемонстрирована неизбежность сдвига заболеваемости на более старшие возрастные группы при неполном охвате прививками детского населения.
Влияние вакцинации в Москве на уровень заболеваемости школьников и подростков слабое, обратной направленности, а влияние на уровень заболеваемости детей до 1 года – слабое, прямой направленности.
Проведенный анализ также выявил слабой силы прямую корреляционную связь между числом привитых против ВО и уровнем заболеваемости этой инфекцией во всех возрастных группах. Разница в результатах оценки корреляционной зависимости по Москве и по стране в целом объясняется определяющим влиянием на уровень заболеваемости показателя охвата вакцинацией.
Полученные данные доказывают, что с ростом охвата прививками происходит снижение заболеваемости ВО детского населения и рост заболеваемости взрослого населения. Кроме того, с ростом заболеваемости ВО взрослых возможен дальнейший рост заболеваемости детей младенческого возраста.
Таким образом, очевидно, что на современном этапе, когда происходит включение вакцинопрофилактики ВО в календарь профилактических прививок, должно быть обеспечено достижение и поддержание на высоком уровне охвата иммунизацией, что соответствует рекомендациям ВОЗ. В противном случае можно ожидать дальнейшего роста заболеваемости ВО среди взрослых и новорожденных, у которых это заболевание принимает более тяжелое и осложненное течение [7].
В связи с этим необходим длительный мониторинг последствий вакцинации против ВО, совершенствование эпидемиологического надзора как за острой, так и за хронической формой инфекционной патологии, вызванной вирусом Varicella zoster.
Выводы
Плановая вакцинация детей старше 12 мес. перед поступлением в детские дошкольные образовательные организации более эффективно влияет на эпидемический процесс ВО, чем вакцинация групп риска. Вакцинация детей дошкольного возраста, которая проводится в Москве в соответствии с региональным календарем профилактических прививок, позволила добиться снижения заболеваемости ВО в городе.
Плановая вакцинация с неполным охватом детей в возрасте 3–6 лет в Москве привела к снижению заболеваемости детей 3–14 лет, не повлияла на показатели заболеваемости подростков и обусловила рост заболеваемости взрослых с тенденцией роста заболеваемости детей в возрасте до 1 года.
Система надзора за вакцинопрофилактикой ВО в Российской Федерации нуждается в совершенствовании: необходим мониторинг охвата прививками разных возрастных групп населения.
В связи с этим необходимо:
- усовершенствовать систему эпидемиологического надзора за инфекцией Varicella zoster: внедрить регистрацию случаев и статистический учет случаев опоясывающего лишая в форме № 2;
- расширить практику вакцинопрофилактики ВО, повышая охват плановой иммунизацией детей дошкольного возраста до уровня не менее 95%;
- с учетом опыта вакцинопрофилактики кори, краснухи и эпидемического паротита при внедрении вакцинации против ВО, наряду с плановой иммунизацией детей, дополнительно прививать подростков и молодых взрослых во избежание роста заболеваемости среди них и с целью профилактики врожденных форм инфекции;
- совершенствовать систему учета профилактических прививок против ВО в форме № 5, а именно ввести отдельный учет привитых детей и взрослых, отдельный учет первой и повторной прививок против этой инфекции, а также учет прививок по эпидемическим показаниям;
- осуществлять мониторинг влияния иммунизации против ВО детского населения на эпидемический процесс инфекции Varicella zoster, в том числе на распространение ее хронической формы – опоясывающего лишая.
