Современный этап развития общества во многих сферах профессиональной деятельности, включая научную, характеризуется накоплением значительного объема информации, который требует создания специальных инструментов для ее сбора и хранения с возможностью выполнения аналитической работы. Ценность использования таких инструментов, а также спектр задач, для решения которых они могут быть использованы, неуклонно возрастают по мере увеличения накопленных сведений и разработки методов анализа данных. в том числе с использованием алгоритмов машинного обучения.
Этим требованиям отвечают регистры пациентов по различным нозологическим формам, которые в последние годы получили широкое распространение у нас в стране и за рубежом [1–3]. Европейское агентство лекарственных средств (European Medicines Agency – EMA) характеризует регистры как «организованные системы, посредством которых осуществляется сбор единообразных данных о популяции, определяемой конкретным заболеванием, состоянием или воздействием» [4]. Ведение регистра позволяет обеспечить высокую достоверность собираемой информации о заболеваемости, оперативно и точно прогнозировать развитие эпидемической ситуации, иметь доступ к постоянно обновляемым статистическим данным по заболеваемости и распространенности инфекций в разных группах населения на различных территориях за разные промежутки времени, что способствует оптимизации оперативного и ретроспективного эпидемиологического анализа.
В Центральном НИИ эпидемиологии Роспотребнадзора (далее – ЦНИИЭ) в 2012 г. была разработана и внедрена система мониторинга больных вирусными гепатитами – «Регистр больных вирусными гепатитами» (свидетельство о регистрации № 2019611956 от 07 февраля 2019 г.) (далее – Регистр). В настоящее время в Регистре акцептированы данные эпидемиологического анамнеза 54 998 пациентов с острыми и хроническими формами гепатита В (ОГВ и ХГВ). Обновляемая в режиме реального времени база Регистра дает возможность получать объективные статистические данные о количестве больных вирусными гепатитами как по отдельным медицинским учреждениям, так и по всем медицинским организациям субъекта РФ или страны в целом (в зависимости от уровня прав доступа). Ведение Регистра устраняет проблему учета вирусных гепатитов сочетанной этиологии, поскольку единицей учета является физическое лицо, к которому могут быть отнесены один или несколько случаев заболеваний [5]. Регистр является связующим звеном между врачами лечебного профиля и врачами-эпидемиологами в работе над проблемой лечения и профилактики вирусных гепатитов, а также удобным инструментом сбора, хранения и анализа сведений клинического и эпидемиологического характера. Анализ одного из звеньев эпидемического процесса, а именно определение путей и факторов передачи инфекции, помогает понять и определить причины ее распространения.
Цель исследования – анализ эпидемиологического анамнеза пациентов с различными формами гепатита В (ГВ) по данным федерального «Регистра больных вирусными гепатитами».
Материалы и методы
Разработка и внедрение Регистра осуществляются Референс-центром по мониторингу за вирусными гепатитами, действующим на базе ЦНИИЭ. Проанализирована информация, внесенная в Регистр, о предполагаемых путях передачи вируса ГВ (ВГВ) в когортах пациентов с ОГВ и ХГВ большинства субъектов Российской Федерации, кроме Москвы, Санкт-Петербурга, Алтайского, Пермского, Ставропольского краев, Чукотского и Ямало-Ненецкого АО, Еврейской автономной области, республик Карелия, Чувашия, Северная Осетия – Алания и Хакасия, Владимирской, Кировской, Липецкой, Московской, Ростовской и Тверской областей (всего 18 субъектов РФ).
В настоящее время в Регистре содержится информация об эпидемиологическом анамнезе 54 998 пациентов в возрасте от 0 до 90 лет. Средний возраст всей когорты составил 41,8 года (стандартное отклонение (SD) – 16,2 года), мужчин – 40,6 года (SD – 15,8 года), женщин – 43,0 года (SD –16,5 года). Всю информацию о возможных путях передачи ВГВ вносили в Регистр со слов пациентов. Анализировали значения показателя в пересчете на 1000 пациентов. Для оценки временных изменений аналитический период разделили на 2 части – до 2015 г. и после 2015 г., и в эти периоды осуществляли сравнение в когорте женщин и мужчин.
Опрос проводили в 3 этапа. На первом этапе пациенту предлагали указать возможные пути передачи ВГВ, которые могли быть реализованы за 6 мес. до начала заболевания. Нужно было выбрать одну или несколько из 12 позиций. Для анализа эти позиции были сведены в 6 категорий, обозначенных литерой Q от 1 до 6:
- Q1 – внутривенное введение наркотиков;
- Q2 – парентеральные манипуляции в медицинских учреждениях (4 позиции: гемотрансфузии; пересадки органов; эндоскопические исследования; другие процедуры, связанные с повреждением кожи или слизистых оболочек);
- Q3 – профессиональное заражение;
- Q4 – парентеральные манипуляции вне медицинских учреждений (2 позиции: косметические процедуры; другие процедуры, связанные с повреждением кожных покровов, выполненные вне медицинских учреждений);
- Q5 –контактно-бытовой путь передачи (3 позиции: половой контакт с инфицированным партнером; случайные половые связи; использование в быту чужих средств личной гигиены);
- Q6 – перинатальное инфицирование.
На втором этапе опроса пациенту предлагали указать наиболее вероятный, с его точки зрения, путь инфицирования (11 позиций в Регистре, включая «неустановленный путь передачи»).
На третьем этапе пациенту предлагали высказать предположение о возможном источнике инфицирования (4 позиции, включая «неустановленный источник инфицирования»).
Для статистической обработки использованы стандартные методы описательной статистики Microsoft Excel и STATISTICA 12.0 (StatSoft, США). Средние значения оценивали с учетом 95% доверительного интервала [95% ДИ].
Результаты
Внесенные в Регистр данные опроса пациентов можно разделить на 2 группы. В одну включены события, связанные с анамнезом жизни (медицинского и немедицинского характера, которые могли привести к заражению ВГВ в прошлом), и данные совокупного парентерального анамнеза за 6 мес. до начала заболевания. Важно отметить, что на первом этапе опроса пациенты могли указывать несколько позиций из перечисленных. Обобщенный показатель всей когорты пациентов за весь аналитический период составил 1609,3‰, в периоды до 2015 и после 2015 г. – 1602,3 и 1621,4‰ соответственно, что указывает на отсутствие существенных различий (р > 0,05). Кроме того, значения обобщенного показателя по гендерному признаку весьма близки и составили у мужчин 1606,6‰, у женщин – 1613,7‰. Можно констатировать, что значения анализируемого показателя были однородны при разделении пациентов как по временному, так и по гендерному признакам.
Обобщенные данные о парентеральном анамнезе и возможных путях передачи ВГВ, внесенные в Регистр, представлены в табл. 1.
Обращает на себя внимание значительное превалирование указаний пациентов на медицинские манипуляции в лечебно-профилактических учреждениях (категория Q2) за 6 мес. до начала заболевания – 811,7‰. Выявлены существенные различия в частоте упоминаний медицинских процедур и манипуляций: после 2015 г. их частота составила 869,8‰, тогда как до 2015 г. – 778,1‰ (р < 0,05). Анализ записей в Регистре позволил определить группу субъектов РФ, в которой зафиксированы наиболее значимые (более 50% прироста после 2015 г.) изменения по категории Q2. Это Магаданская, Новгородская, Астраханская, Калининградская, Брянская, Костромская, Тульская, Рязанская и Тюменская области, Красноярский край, Республика Башкортостан. Увеличение показателя категории Q2 после 2015 г. обусловлено преимущественно ростом числа эндоскопических лечебно-диагностических процедур и других инвазивных медицинских манипуляций.
Следует отметить высокую частоту упоминаний парентеральных манипуляций, полученных пациентами за 6 мес. до начала заболевания вне медицинских учреждений (категория Q4) – 453,9‰, при этом показатель в период после 2015 г. был выше, чем до 2015 г., – 485,6 и 435,6‰ соответственно (р < 0,05). Наиболее выраженное увеличение (в 2 раза и более) по данной категории выявлено в 7 субъектах РФ: Новосибирской, Тамбовской, Мурманской, Воронежской областях, Ненецком АО, Красноярском крае, Севастополе.
Третью рейтинговую позицию, согласно данным Регистра, занимает контактно-бытовой путь передачи ВГВ (категория Q5) – 256,6‰. Частота его упоминаний снизилась: если до 2015 г. показатель категории Q5 составлял 289,6‰, то после 2015 г. – 199,5‰ (Наиболее выраженное снижение выявлено в Астраханской, Псковской областях, Красноярском крае, республиках Карачаево-Черкесия, Калмыкия, Татарстан, Удмуртия, Алтай, Саха (Якутия), Ненецком АО.
Частота упоминаний по категориям Q1, Q3 и Q6 значительно ниже, за весь период она составила 51,2, 23,2 и 12,7‰ соответственно. Во всех случаях значения показателей до 2015 г. были выше, чем в период после 2015 г. Можно отметить, что различия в частоте упоминаний возможного перинатального инфицирования ВГВ в эти периоды невелики (13,7 и 11,0‰ соответственно), тогда как для других категорий они существенны.
Разделение пациентов по гендерному признаку позволило выявить существенные различия по отдельным категориям (табл. 2).
Так, внутривенное введение наркотиков (категория Q1) в анамнезе мужчины с ГВ указывали почти в 5 раз чаще, чем женщины, – 91,8 и 17,2‰ соответственно. Эта закономерность справедлива и для периодов до и после 2015 г. Совокупные значения позиций категории Q2 наиболее высоки, причем женщины несколько чаще указали на лечебно-диагностические процедуры, выполненные в лечебно-профилактических учреждениях, чем мужчины, – 869,8 и 772,8‰ соответственно. Можно отметить более высокую частоту упоминаний позиций категории Q2 после 2015 г. как мужчинами, так и женщинами.
Профессиональную принадлежность как фактор риска передачи ВГВ мужчины отмечали существенно реже, чем женщины – 10,1 и 34,8‰ соответственно (р < 0,05.
Указания на манипуляции, составляющие категорию Q4, чаще зафиксированы в когорте женщин с ГВ (488,8‰), чем мужчин (414,4‰). При этом значения показателя в период после 2015 г. существенно выросли по сравнению с периодом до 2015 г.: у женщин они составили 530,4 и 467,1‰, у мужчин – 441,2 и 397,2‰ соответственно. Такое увеличение связано в первую очередь с позицией «процедуры, связанные с повреждением кожных покровов, выполненные вне медицинских учреждений» и наиболее выражено в Новосибирской области и Ненецком АО как у мужчин, так и у женщин. При этом в Воронежской и Мурманской областях рост произошел у женщин преимущественно за счет косметических процедур, выполненных вне медицинских учреждений.
События, связанные с контактно-бытовым вариантом инфицирования ВГВ (Q5), чаще отмечены у мужчин, чем у женщин – 302,3 и 216,2‰ соответственно. Частота упоминаний событий категории Q5 до 2015 г. была выше [341,9‰ (мужчины) и 246,7‰ (женщины)] по сравнению с периодом после 2015 г. – 240,9 и 157,8‰ соответственно.
Категория Q6 (перинатальное инфицирование ВГВ) отмечена пациентами с одинаковой частотой, что соответствует частоте распространения вируса в популяции.
Обобщение позиции пациентов о наиболее возможном варианте инфицирования ВГВ приведено в табл. 3. Среди пациентов, независимо от гендерной принадлежности, абсолютно доминирует точка зрения, согласно которой они не могут определить, как произошло заражение. За весь период наблюдения этот показатель составил 671,9 (женщины) и 651,5‰ (мужчины). Среди пациентов, указавших наиболее вероятный вариант инфицирования, первые 3 рейтинговые позиции за весь период занимают сексуальные контакты (65,8‰), медицинские процедуры в условиях стационара (63,0‰) и медицинские манипуляции в амбулаторно-поликлинических учреждениях (59,3%). Следует отметить, что статистически значимых различий в показателях между мужчинми и женщинами нет. После 2015 г. частота упоминаний сексуальных контактов как наиболее вероятного пути передачи ВГВ снизилась: в период до 2015 г. она составляла 71,0‰, после 2015 г. – 48,1‰ (р < 0,05).
Внутривенное введение наркотиков как наиболее вероятный путь заражении отметили 33,2‰ пациентов, при этом показатель в период после 2015 г. (24,1‰) был ниже, чем до 2015 г. (38,4‰) (р < 0,05). Мужчины чаще указывали на этот путь передачи ВГВ, чем женщины: в период до 2015 г. значения составили 71,4 и 11,3‰, а после 2015 г. – 43,2 и 4,9‰ соответственно.
Посттрансфузионный путь передачи ВГВ как наиболее вероятный за весь период (без разделения по гендерному признаку) отметили 25,4‰ пациентов. В период до 2015 г. показатель был несколько выше (26,4‰), чем после 2015 г. (23,6‰). Женщины с ГВ на этот вариант инфицирования указывали чаще, чем мужчины (см. табл. 3).
На третьем этапе опроса пациентам предлагалось указать возможный источник инфицирования. Результаты приведены в табл. 4.
Как следует из табл. 4, подавляющее большинство опрошенных не могли указать источник инфицирования. Каких-либо различий в показателях в отдельные временные периоды или при разделении пациентов по гендерному признаку не выявлено. Можно предположить, что пациенты, которые указали на источник инфицирования из предложенного перечня, сделали это с помощью врача, проводившего опрос. Важно отметить, что доля пациентов, указавших на вероятный источник инфицирования за весь период, весьма невелика и составляла у мужчин 8,8% (95% ДИ 7,1–10,7%), у женщин – 7,9% (95% ДИ 6,3–9,8%). При этом минимальный удельный вес пациентов с ОГВ как источников инфекции согласуется с многократно доказанной позицией, согласно которой основными источниками заражения ВГВ являются пациенты с ХГВ, особенно с минимальной симптоматикой, ранее обозначаемые как «носители» вируса.
Обсуждение
ГВ – глобальная проблема, которую ВОЗ считает одной из ведущих из-за наносимого вреда здоровью населения многих стран и значительному экономическому ущербу, связанному с этим заболеванием. По оценке ВОЗ, в настоящее время в мире насчитывается около 300 млн больных ХГВ, при этом ежегодно диагностируется 1,5 млн новых случаев. В 2019 г. от ГВ и его осложнений в мире умерли 820 000 чел., главным образом от цирроза печени и гепатоцеллюлярной карциномы [6]. Наиболее проблемные по ГВ регионы мира – страны Африки и Юго-Восточной Азии. В метаанализе A. Schweitzer и соавт. [7], посвященном глобальному распространению ВГВ, эти регионы мира отмечены как наиболее эндемичные, где частота обнаружения HBsAg среди населения превышает 8%. В России уровень распространения ВГВ значительно ниже – от 0,5 до 2,0% [5]. По данным Государственного доклада «О состоянии санитарно-эпидемиологического благополучия населения в Российской Федерации в 2021 году» [8], на фоне постепенного снижения уровня заболеваемости ОГВ продолжает сохраняться активность эпидемического процесса ХГВ. Так, в 2021 г. в стране ОГВ был выявлен у 3561 больного (впервые установленные диагнозы), что составило 2,43 на 100 тыс. населения (в 2020 г. – 4387 и 2,99 соответственно) и было значительно ниже среднемноголетнего показателя (7,91 на 100 тыс. населения). В 2021 г. показатель заболеваемости ОГВ превысил среднероссийский (0,31 на 100 тыс. населения) в 2 раза и более в 5 субъектах РФ: в Москве (1,30), Саратовской (0,79), Калужской (0,80), Брянской (0,67) областях и в Севастополе (0,63) [8]. Наряду со снижением заболеваемости ОГВ на территории РФ сохраняется высокий уровень заболеваемости ХГВ.
Определение путей и факторов передачи ВГВ помогает понять и проанализировать причины распространения инфекции. Все пути передачи ВГВ могут быть объединены в 2 группы: естественные, эволюционно сложившиеся, которые обеспечивают сохранение возбудителя как биологического вида, и искусственные, которые в определенных условиях играют значительную роль в поддержании интенсивности эпидемического процесса. Реализация естественных путей осуществляется при проникновении возбудителя через поврежденные кожные покровы и слизистые оболочки при перинатальном инфицировании; половых контактах; за счет контактов в быту посредством контаминированных вирусом различных предметов гигиены. При искусственных путях передачи ВГВ инфицирование может происходить во время лечебно-диагностических манипуляций, парентеральном введении психоактивных препаратов, а также при использовании немедицинских инвазивных процедур (нанесения татуировок, выполнения ритуальных обрядов и др.) [9].
В структуре путей передачи ВГВ в РФ длительное время ведущую позицию занимает неустановленный источник – 48,4% [8], в связи с чем особую значимость приобретает анализ сведений Регистра. В современном мире регистры и биобанки стали неотъемлемой частью передовых технологий в области эпидемиологии, обеспечивающих статистическую мощность и репрезентативность последующих исследований [10–13]. Введение в Регистр данных о пациентах с ГВ началось в 2012 г., при этом важно отметить, что вносили информацию не только о вновь выявленных пациентах, но и тех, кто уже состоял на учете с более чем 10-летним стажем заболевания. Анализ данных Регистра о возможных путях передачи ВГВ показал, что в периоды до и после 2015 г. суммарная частота таких событий составила 1602,3 и 1621,3‰ соответственно. Отдельно следует указать на перинатальное инфицирование (категория Q6), возможность которого предположили пациенты и которое не связано с максимальной длительностью инкубационного периода (6 мес.) при ГВ. До и после 2015 г. возможность такого события отметили 13,7 и 11,0‰ пациентов соответственно. Результаты изучения закономерностей перинатального инфицирования ВГВ в Европейской части России показали, что вертикальная передача вируса имеет незначительный удельный вес в общей структуре заболеваемости ГВ. При этом в эндемичных регионах мира, таких как Тайвань, передача ВГВ от матери ребенку являлась основным путем инфицирования [14, 15]. Тем не менее актуальность проблемы сохраняется, что связано с вероятностью бессимптомного носительства ВГВ у женщин детородного возраста и возможностью передачи инфекции от матери ребенку. Частота перинатального заражения зависит от присутствия HBeAg в крови матери, при наличии которого инфицирование детей достигает 85–90% [16, 17].
На фоне высокой интенсивности парентеральных вмешательств у пациентов с ГВ максимальные значения отмечены в категориях Q2 и Q4 (инвазивные процедуры в лечебно-профилактических учреждениях и парентеральные манипуляции вне медицинских организаций).
Значения показателя категории Q2 в когортах мужчин и женщин различались как за весь период, так и за выделенные временные интервалы. Женщины с ГВ чаще отмечали наличие медицинских процедур категории Q2, чем мужчины, как до, так и после 2015 г. В структуре категории Q2, включающей 4 позиции, по данным анамнеза пациентов с ГВ в периоды до и после 2015 г. доминировали «другие процедуры, связанные с повреждением кожи или слизистых», или, как это обобщенно обозначали в научных работах 25–30-летней давности, «шприцевой» путь передачи – 71,9% (95%ДИ 71,3–72,4%) и 70,0% (95% ДИ 69,3–70,6%). Существенно реже упоминаются эндоскопические исследования: до 2015 г. их доля составляла 18,5% (95% ДИ 18,1–19,0%), после 2015 г. – 21,6% (95% ДИ 21,0–22,3%). В категории Q2 частота указаний на переливания крови и/или ее препаратов у женщин выше, чем мужчин, – 9,4% (95% ДИ 9,0–9,8%) и 7,5% (95% ДИ 7,1–7,8%) соответственно (p < 0,001). По нашему мнению, эти различия связаны с осуществлением фертильной функции, которое в ряде случаев требует гемотрансфузий. Сообщения о «других процедурах, связанных с повреждением кожи или слизистых» у мужчин и женщин, зафиксированы с одинаковой частотой – 71,2%.
Случаи заражения ВГВ при проведении медицинских процедур в условиях стационара или амбулатории в последние 20 лет практически сошли на нет после внедрения центральных стерилизационных отделений и одноразового медицинского инструментария, [18]. И тот факт, что эта категория является наиболее представленной в обобщенном парентеральном анамнезе пациентов с ГВ, не свидетельствует о том, что эти пути передачи эпидемиологически значимы.
Категория Q4 (косметические процедуры; другие процедуры, связанные с повреждением кожных покровов, выполненные вне медицинских учреждений) в структуре парентерального анамнеза занимает второе место – 453,9‰. Частота указаний о таких событиях существенно возросла в после 2015 г. по сравнению с периодом до 2015 г. – 485,6 и 435,6‰ соответственно. Частота упоминаний о косметических процедурах оставалась на стабильно высоком уровне, при этом показатель у женщин был существенно выше, чем у мужчин. Другая позиция категории Q4 – «процедуры, связанные с повреждением кожных покровов, выполненные вне медицинских учреждений», то есть косметические и другие процедуры, выполняемые частными лицами, не имеющими соответствующих лицензий На получение таких услуг пациенты указывали чаще, чем на эти же услуги, но полученные в лицензированных учреждениях. Очевидно, такая ситуация связана с ценой на подобные услуги, которая у частных лиц, работающих неофициально, существенно ниже. Тот факт, что мужчины чаще пользуются «неофициальными» услугами, результатом чего может быть заражение ВГВ, свидетельствует об их более рискованном поведении по сравнению с женщинами, но при этом важно отметить, что женщины также с высокой частотой вовлечены в «зону риска».
Как высокую можно расценить также частоту упоминаний событий категории Q5 (контактно-бытовой путь передачи, включающей 3 позиции: половой контакт с инфицированным партнером; случайные половые связи; использование в быту чужих средств личной гигиены). Важно отметить, что перечисленные пути передачи характерны для лиц, пренебрегающих правилами безопасного поведения, для которых риски инфицирования ВГВ особенно высоки. Согласно данным Регистра, общий показатель категории Q5 составил 256,6‰, причем как позитивное обстоятельство следует отметить его существенное снижение после 2015 г. (199,5‰) по сравнению с периодом до 2015 г. (289,6‰). Можно предположить, что этот факт связан с общим повышением качества жизни в стране в более поздний период, что повлекло за собой более внимательное отношение граждан к своему здоровью и стремление избегать рискованных ситуаций.
Категорию Q1 (внутривенное введение наркотиков) отметили в анамнезе 51,2‰ пациентов с ГВ, причем в период до 2015 г. частота указаний составила 59,1‰, а после 2015 г. – 37,5‰ (p < 0,05). Таким образом, согласно данным Регистра, события категории Q1 реже имели место в анамнезе пациентов с ГВ. Пятикратные различия в частоте указаний на внутривенное введение наркотиков у мужчин и у женщин, отмеченные выше, являются еще одним свидетельством более рискованного поведения мужчин.
На втором этапе опроса пациент мог указать только один вариант инфицирования, и 66,2% опрошенных не смогли определиться с ответом, указав позицию «не знаю». Это объясняется длительностью инкубационного периода (более 6 мес.), вызвавшего трудности с определением основного события, результатом которого стало заражение. В период до 6 мес. таких событий может быть несколько, и пациенты это отметили в ответах на первом этапе опроса. Отвечая на вопрос о наиболее вероятном варианте инфицирования ВГВ, пациенты высказывали лишь субъективное мнение, которое могло быть ошибочным. С нашей точки зрения, иллюстрацией этого тезиса могут служить различия данных первого и второго этапов опроса по категории Q1. Общая частота упоминаний внутривенного введения наркотиков составила 51,2‰, тогда как заражение ВГВ при этом отметили лишь 33,2‰ пациентов. Столь частое отрицание пациентами с ГВ факта инфицирования при введении наркотиков указывает на непонимание угрозы, связанной с наркоманией. Очевидна необходимость проведения большой работы государственного масштаба по формированию у населения правильного понимания принципов безопасного поведения, включая риски заражения инфекционными заболеваниями.
По остальным позициям полученная информация отражает мнение пациентов о приоритетном варианте заражения. Очевидно, что реальность может существенно отличаться от зафиксированных в Регистре позиций, особенно если учесть, что почти 75% пациентов не смогли ответить на вопрос второго этапа.
Данные третьего этапа, по нашему мнению, следует признать малоинформативными. Пациентам трудно определить источник инфекции, учитывая недостаточную информированность населения об особенностях заболевания, распространенности бессимптомных носителей HBsAg, наличии добавленной в 2009 г. к ХГВ HBsAg-негативной инфекции, являющейся скрытым (оккультным) гепатитом, и других причинах [19–21].
Заключение
Регистр является универсальным эффективным инструментом для агрегации и анализа различных данных о больных вирусными гепатитами, что обусловлено как его доступностью и минимальными системными требованиями (интернет-соединение), так и характером содержащейся клинической, эпидемиологической и медико-социальной информации. Использование современных информационных технологий и обновляемая в режиме реального времени база данных Регистра дает возможность получать объективные статистические данные по широкому спектру параметров (пол, возраст, диагноз, результаты конкретных лабораторных и инструментальных исследований и др.) и осуществлять удаленное администрирование [5]. Таким образом, Регистр пациентов является действенным инструментом наблюдения за заболеваемостью населения, профилактическими мероприятиями и степенью их эффективности, а также представляет собой источник значимых сведений при принятии организационных и управленческих решений в сфере здравоохранения [22].
