Лейшманиоз – зооантропонозная трансмиссивная паразитарная болезнь человека, представленная в двух формах: висцеральной и кожной. Представляет собой большую группу паразитарных инфекций человека с распространением в 88 странах мира [1, 2]. Жизненный цикл возбудителей протекает со сменой двух хозяев: млекопитающих, включая человека, и переносчиков – москитов, которые передают млекопитающим лейшмании при кровососании. В организме позвоночного хозяина паразит существует в безжгутиковой внутриклеточной форме амастиготы, а в переносчике и на питательных средах – в виде продолговатой внеклеточной формы со жгутиком – промастиготы. В качестве природных резервуаров возбудителя висцерального лейшманиоза выступают плотоядные млекопитающие – собаки, лисы, шакалы. Природными резервуарами кожных лейшманиозов выступают также различные грызуны, реже собака и человек. Для лейшманиозов характерно большое разнообразие клинических форм, имеющих эпидемиологические особенности и требующих в каждом случае своих методов профилактики и лечения. Выделяют лейшманиозы Старого Света – висцеральный и кожный и лейшманиозы Нового Света – висцеральный, кожный и кожно-слизистый. В мире до 90% случаев висцерального лейшманиоза возникают в Бразилии, Бангладеш, Индии, Непале и Судане, в 90% всех случаев кожного и кожно-слизистого лейшманиозов – в Бразилии, Перу, Алжире, Саудовской Аравии, Сирии и Иране. Также существуют очаги в степных районах Крыма, Северного Кавказа, Молдовы, Венгрии, Румынии, Туниса, Алжира, Марокко, Азербайджане, Казахстане [1, 3, 4].
Висцеральный лейшманиоз может быть эндемическим, спорадическим или эпидемическим, с различными клиническими проявлениями в каждой ситуации, и протекает в виде типичного паразитарного ретикулоэндотелиоза. В эндемичных районах Восточной Африки и Индии чаще болеют дети и молодые взрослые. Инкубационный период варьирует от 10 дней до 1 года, для болезни характерно постепенное начало. Типичными симптомами являются длительная волнообразная лихорадка, иногда с двумя пиками в течение дня, озноб, бледность кожных покровов, недомогание, потеря веса, анорексия, дискомфорт в левом подреберье из-за спленомегалии, гепатомегалия, гипергаммаглобулинемия; возможна лимфаденопатия как единственный клинический симптом. Спорадический висцеральный лейшманиоз может развиться у лиц любого возраста, не относящихся к коренному населению, которые оказались в эндемичном районе. В таких случаях заболевание может быть острым, с высокой лихорадкой, инкубационный период длится от 3 нед. до 2 лет с момента заражения. При поздней диагностике у пациентов выше вероятность развития редких осложнений – тяжелой острой гемолитической анемии, острой почечной недостаточности и кровоизлияний в слизистые оболочки.
Представляем клинический случай развития осложненной формы спорадического эндемического висцерального лейшманиоза с предполагаемым заражением на территории полуострова Крым, где год назад пациент самостоятельно отдыхал в течение 1 мес. дикарем.
Пациент К., 40 лет, житель г. Уфы, поступил в кардиологическое отделение ГБУЗ РБ ГКБ № 13 г. Уфы в октябре 2022 г. с жалобами на одышку, усиливающуюся при небольшой физической нагрузке, в горизонтальном положении, увеличение живота в объеме, появление отеков на ногах, учащенное сердцебиение, слабость, регулярное повышение температуры тела до 37.7 °С в течение 1 мес., сухой кашель.
Эпидемиологический анамнез: с 05 по 20.09.2021 находился в поездке по Крыму на автомобиле с посещением достопримечательностей, в том числе восточного побережья Крыма (Коктебель, Севастополь, с. Дивноморское Краснодарского края). Появление ранок, незаживающих участков на месте укуса летающих насекомых не помнит.
До посещения Крыма в сентябре 2021 г. за пределы Республики Башкортостан не выезжал. Со слов, пациент не употребляет алкоголь и наркотики, исключает незащищенные половые контакты.
Через 1 мес. после приезда, с октября 2021 г., отмечал постепенное ухудшение состояния здоровья. Впервые подъем температуры до фебрильных значений отмечен 24.09.2021. Приехавшей на вызов бригадой скорой медицинской помощи выставлен диагноз: «Острая инфекция верхних дыхательных путей неуточненная».
На сниженный уровень гемоглобина обратили внимание в декабре (через 2,5 мес. после первого эпизода лихорадки). По данным УЗИ органов брюшной полости от 27.12.2021 выявлены образование печени? Гемангиома? Образование в воротах печени? Пациента беспокоили одышка, сердцебиение, отеки ног. Находился на стационарном лечении в кардиологическом отделении ГБУЗ РБ ГКБ № 13 г. Уфы в январе–феврале 2022 г. с диагнозом: «Острый миокардит неуточненный». Сопутствующий диагноз: «Панцитопения». Переведен в гематологическое отделение, где проходил лечение анемии средней степени тяжести.
В мае 2022 г. пациент перенес неосложненную форму COVID-19 (вирус идентифицирован методом ПЦР) со среднетяжелым течением. Были выставлены сопутствующие диагнозы: «Железодефицитная анемия тяжелой степени тяжести. Хроническая сердечная недостаточность стадии 2А. Хронический эрозивный антральный гастрит, легкой степени тяжести, стадия стихающего обострения. Спленомегалия. Внутренний геморрой II стадии, папиллома (полип анального канала), онконастороженность».
Общий анализ крови: СОЭ 60 мм/ч, эритроциты 2,64 × 1012/л, Hb 69,8 г/л, лейкоциты 0,95 × 109/л, тромбоциты 99,6 × 109/л, HCT 0,208, MCH 26,4 пг.
Биохимический анализ крови: общий билирубин 16,2 мкмоль/л, общий белок 68,2 г/л, альбумин 11,9 г/л, мочевина 6,4 ммоль/л, креатинин 46 мкмоль/л, ГГТ 50,7 Ед/л, ЩФ 236,7 Ед/л, АЛТ 35,9 Ед/л, АСТ 59,2 Ед/л, глюкоза 4,443 ммоль/л, К+ 3,44 ммоль/л, Na+ 133,2 ммоль/л.
Коагулограмма: ПТИ 54,8%, тромбиновое время 13,2 с, фибриноген 1,0 г/л, МНО 1,49, АЧТВ 43 с, D-димер 3000 нг/мл. ИЛ-6 43,2 пг/мл, ПКТ 0,1 нг/мл, ферритин 603 мкг/л.
ИФА на ВИЧ – антител не обнаружено.
ЭхоКГ: уплотнение аорты. Выпот в перикарде в незначительном количестве.
Ультразвуковое исследование органов брюшной полости: УЗ-признаки гепатоспленомегалии, цирроза печени, диффузных изменений поджелудочной железы, асцита, реактивных изменений желчного пузыря, портальной гипертензии.
Для исключения вторичного гемофагоцитарного лимфогистиоцитоза в октябре 2022 г. проведена стернальная пункция в условиях гематологического отделения многопрофильного стационара. В пунктате обнаружены паразиты – лейшмании. Во время стационарного лечения в отделении гематологии у больного появились признаки ОРВИ, при обследовании методом ПЦР в мазках из носоглотки обнаружена РНК SARS-CoV-2. Пациент переведен в инфекционную больницу (боксовое отделение). В инфекционном центре получал противовирусную терапию от новой коронавирусной инфекции COVID-19 ремдесевиром и противопаразитарную терапию амфотерицином В, согласованную консилиумом врачей, в дозировке 50 мг внутривенно капельно медленно в течение 4 ч на растворе 5% глюкозы 400,0 (первые 7 дней ежедневно, затем через день) курсом 21 день в условиях инфекционной больницы, с положительной динамикой, постепенным повышением уровня гемоглобина, лейкоцитов и тромбоцитов. Фибротические изменения в печени с проявлениями печеночной недостаточности, к сожалению, сохранились, и пациент выписан под диспансерное наблюдение инфекциониста и гастроэнтеролога.
Заключительный диагноз: «Висцеральный лейшманиоз. Осложнение: цирроз печени смешанной этиологии, класс тяжести В по Чайльду–Пью (8 баллов). Портальная гипертензия: спленомегалия, гиперспленизм, асцит. Гепатоцеллюлярная недостаточность: цитолиз, холестаз, гипопротеинемия, гипоальбуминемия, ДВС-синдром. Печеночная энцефалопатия 0–I cтадии. Микоз пищевода 2 степени. Папиллома/полип анального канала. Коронавирусная инфекция (COVID- 19), вирус идентифицирован методом ПЦР, средней степени тяжести». Сопутствующий диагноз: «Двусторонняя полисегментарная вирусная пневмония средней степени тяжести, ДН 0».
Обсуждение
Висцеральный лейшманиоз – типичный паразитарный ретикулоэндотелиоз. На месте укуса москитом через несколько дней образуется первичный аффект, затем лейшмании диссеминируют через регионарные лимфатические узлы во внутренние органы (селезенка, печень, костный мозг, лимфатические узлы кишечника и др.). В наибольшей степени поражается пульпа селезенки, угнетаются процессы миелопоэза в костном мозге, развивается коагулопатия в связи с печеночной недостаточностью. Все эти процессы приводят к панцитопении, риску развития кровотечений и полиорганной декомпенсации. Висцеральный лейшманиоз при отсутствии лечения в 95% случаев приводит к летальному исходу [1]. Лейшманиоз поддается медикаментозной терапии и полностью излечим, однако эффективность лекарственных препаратов зависит от состояния иммунной системы пациента, и при ослабленном иммунитете не исключены рецидивы. В представленном наблюдении пациент получил полный курс противопаразитарного лечения, контрольные мазки костного мозга подтвердили излечение от лейшманий. Данный случай демонстрирует сложность дифференциальной диагностики висцерального лейшманиоза с онкогематологическими, аутоиммунными и другими инфекционными заболеваниями. Несмотря на наличие эпидемиологического анамнеза (пребывание в Крыму) [5], вовлечение в патологический процесс селезенки, печени, наличие анемии, похудания, диагноз был установлен через 1 год после заражения, что привело к необратимому фиброзу печени.
Заключение
Представленный клинический случай висцеральной формы лейшманиоза демонстрирует сложность диагностического поиска причин развития цирроза печени неуточненной этиологии с признаками прогрессирующей портальной гипертензии и гиперспленизма. По данным литературы, на неэндемичных по лейшманиозу территориях сложности диагностики обусловлены отсутствием настороженности врачей в отношении паразитарного генеза анемии и фибротических изменений в органах ретикулоэндотелиальной системы. В таких неясных случаях уточняющим методом диагностики является микроскопия стернального пунктата, выполненная компетентным врачом лабораторной диагностики.
Другим актуальным вопросом является эффективность противопаразитарной терапии. Амфотерицин В, как препарат с низкой биодоступностью, в далеко зашедших случаях лейшманиоза не всегда приводит к успешному результату, хотя в нашем случае он обусловил ожидаемый положительный результат.
