Риккетсиозы – группа трансмиссивных природно-очаговых острых лихорадочных инфекционных болезней, которые вызываются внутриклеточными паразитами – ДНК-содержащими риккетсиями, обладающими тропизмом к клеткам эндотелия мелких и средних сосудов и, в меньшей степени, к моноцитам, макрофагам и гепатоцитам. Патогенные для человека возбудители передаются при укусе зараженных вшей и блох, присасывании иксодовых клещей [1]. По данным Роспотребнадзора за 2020 г., в структуре заболеваемости природно-очаговыми заболеваниями риккетсиозы группы клещевых пятнистых лихорадок составили 10,5% от общего количества природно-очаговых заболеваний в нашей стране [2].
В настоящее время известно 24 вида риккетсий семейства Rickettsiae рода Rickettsia, переносимых иксодовыми клещами. Риккетсии этой группы вызывают клещевые пятнистые лихорадки. Наиболее значимыми из них являются пятнистая лихорадка скалистых гор (возбудитель – R. rickettsii; ареал распространения – Америка), средиземноморская пятнистая лихорадка (R. conorii subs. conorii; бассейны Средиземного, Черного и Каспийского морей); сибирский клещевой тиф [R. sibirica subs. sibirica; Азия (Россия, Китай, Монголия)]; Астраханская пятнистая лихорадка (АПЛ) [R. conorii subs. caspia; Россия (Астраханская область, Республика Калмыкия)], квинслендский клещевой тиф (R. australis; Австралия); японская пятнистая лихорадка (R. japonica; Юго-Восточная Азия), дальневосточная пятнистая лихорадка [R. heilongjiangensis; Азия (Россия, Китай, Южная Корея, Япония)] [3].
Единственным представителем семейства Rickettsiae рода Orienta является возбудитель лихорадки цуцугамуши (Orientia tsutsugamushi) c серологическими вариантами. Эндемичными районами ее распространения являются Юго-Восточная Азия, Япония. В нашей стране очаги этого риккетсиоза регистрируются в Приморском, Хабаровском краях, в южной части Сахалина, на Курильских островах [4].
В Российской Федерации из риккетсиозов отдельными нозологическими единицами регистрируются эпидемический сыпной тиф, болезнь Бриля, сибирский клещевой тиф, АПЛ. Сибирский клещевой тиф (возбудитель – R. sibirica subs. Sibirica), регистрируется на территории 17 субъектов Уральского, Сибирского и Дальневосточного федеральных округов с максимально высоким уровнем заболеваемости в Алтайском крае и Республике Алтай (более 30,5 случая на 100 тыс. населения). Сообщается также о случаях клещевых риккетсиозов (КР) с нетипичной клинической картиной, вызванных считавшимися непатогенными риккетсиями в Новосибирской области и на Алтае. АПЛ встречающаяся в Астраханской области и Республике Калмыкия, (возбудитель – R. conorii subsp. Caspiensis), включена в официальную регистрацию с 2013 г. Заболевание было идентифицировано в 70–80-х годах прошлого столетия, с тех пор отмечается ежегодный рост числа случаев. С нулевых годов этого столетия до 2018 г. заболеваемость возросла с 13 до 38,9 на 100 тыс. населения. На территории Республики Крым и в г. Севастополе регистрируется средиземноморская (марсельская) лихорадка, но она учитывается в разделе «риккетсиозы». Региональная регистрация заболеваемости в этом субъекте Российской Федерации ведется с 2014 г., с момента начала регистрации отмечен рост количества случаев с 0,6 на 100 тыс. населения в 2014 г. до 2,82 в 2019 г. По данным Роспотребнадзора, в 2021 г. риккетсиозы группы клещевой пятнистой лихорадки заняли 4-ю позицию среди природно-очаговых инфекций в Российской Федерации (9,6 %) [3, 4].
Риккетсиозы из группы клещевых пятнистых лихорадок в большинстве случаев клинически проявляются одинаковым набором клинических симптомов: первичный аффект на месте присасывания клеща, региональный лимфаденит, пятнисто-папулезная сыпь на фоне высокой лихорадки (в тяжелых случаях сыпь носит геморрагический характер). Однако в последние годы изменились ареал распространения КР и их клиническая картина. В ряде случаев могут отсутствовать первичный аффект и сыпь. У больных стали выявляться ранее непатогенные риккетсии, которые приводят к развитию инфекционного процесса, а в переносчиках выявлены новые виды риккетсий, патогенность которых еще не изучена [5].
Для специфической диагностики КР применяют серологические (реакция связывания комплемента, реакция непрямой иммунофлюоресценции, иммуноферментный анализ (ИФА), реакция непрямой гемагглютинации) и молекулярно-генетические методы (полимеразная цепная реакция, определение нуклеотидных последовательностей фрагментов генов) [6, 7].
Препаратами выбора для лечения риккетсиозной инфекции являются антибиотики тетрациклинового ряда, макролиды [8].
Нами был проведен ретроспективный анализ 7 историй болезни пациентов с риккетсиозами, которые находились на лечении в Инфекционной клинической больнице № 2 Москвы в 2019 г.
Больные поступали в стационар по направлению врача скорой помощи с различными диагнозами: в 4 случаях – «лихорадка неясной этиологии», в остальных – «ветряная оспа, корь, энтеровирусная инфекция, инфекционный мононуклеоз». На 3–5-й день болезни поступали 5 больных, на 6-е сутки – двое пациентов. Из 7 пациентов 3 выезжали в Астраханскую область, остальные – в Индию, Таиланд, ЮАР и в Республику Алтай. Важно отметить, что только 1 больной указал на присасывание клеща. В рассмотренных нами случаях все больные поступали в состоянии средней тяжести с жалобами на фебрильную температуру тела, головную боль, боль в суставах, пояснице, общую слабость и разбитость. Первичный аффект в виде плотного, болезненного инфильтрата с корочкой был выявлен только в 2 случаях, плотный инфильтрат в месте укуса – у 2 больных, у 3 пациентов первичный аффект отсутствовал. Реакция регионарных лимфатических узлов была отмечена у 4 больных: у 1 – увеличение паховых лимфоузлов, еще у 1 – подчелюстных и переднешейных и у 2 – одновременное увеличение затылочных, шейных, подмышечных лимфатических узлов. Размеры лимфатических узлов достигали 0,5–1 см, при пальпации узлы плотно-эластичной консистенции, подвижные, не спаянные с окружающими тканями, умеренно болезненные.
Экзантема была выявлена у 6 больных. Сыпь носила пятнисто-папулезный характер, преимущественно локализовалась на туловище и конечностях. Инъекция сосудов склер наблюдалась у 2 больных. Физикальное увеличение печени определяли у 2 пациентов, по данным ультразвукового исследования брюшной полости – у 5. Спленомегалия была выявлена только при ультразвуковом исследовании у 5 пациентов.
Диагноз был верифицирован на 2–3-й день пребывания в стационаре. Методом ПЦР возбудитель выявлен у 5 больных (у 2 – в смыве с первичного аффекта, у 3 – в крови), методом ИФА – у 2 пациентов. В процессе обследования диагностированы АПЛ (у 3 пациентов, выезжавших в Астраханскую область), сибирский клещевой тиф (пациент, вернувшийся из Республики Алтай) и лихорадка цуцугамуши (больная, посетившая Индию). Двоим пациентам, прибывшим из ЮАР и Таиланда, выставлен диагноз «клещевая пятнистая лихорадка неуточненная» (МКБ А77.9) на основании эпидемиологического анамнеза, клинических данных (интоксикационный синдром, первичный аффект, лимфаденит, пятнисто-папулезная сыпь), положительный результат ПЦР-исследования крови (ДНК группы Rickettsia).
У 2 поздно поступивших пациентов с АПЛ и лихорадкой цуцугамуши течение болезни осложнилось развитием инфекционно-токсического шока, отека головного мозга и синдрома полиорганной недостаточности. В качестве этиотропной терапии все больные получали препараты тетрациклинового ряда в рекомендуемых дозах.
Пребывание в стационаре составило 8–12 койко-дней (к/д), при осложненной форме болезни у двух пациентов – 26 и 29 к/д соответственно. Больные выписаны в удовлетворительном состоянии.
Трудности дифференциальной диагностики клещевых риккетсиозов с другими инфекционными болезнями демонстрирует представленный клинический случай тяжелого течения лихорадки цуцугамуши.
Больная Е., 39 лет, поступила 03.11.2017 в приемное отделение Инфекционной клинической больницы (ИКБ) № 2 Москвы с направительным диагнозом: «Энтеровирусная инфекция? Инфекционный мононуклеоз? Лихорадка неясного генеза». Согласно эпидемиологическому анамнезу, пациентка активно путешествует по миру. Последняя поездка была в Индию (с 14 по 28.10.2017), где, с ее слов, она соблюдала все основные санитарно-гигиенические правила нахождения в странах с тропическим и субтропическим климатом: употребление термически обработанной пищи, питьевой воды только в фабричной упаковке, обработка овощей и фруктов, отказ от употребления льда, предотвращение попадания воды в ротовую полость при купании в водоемах и бассейнах. Отмечала укусы насекомых. Наличие в анамнезе хронических соматических, наследственных заболеваний отрицала.
17.10 во время пребывания в Индии пациентка отметила ухудшение самочувствия: стал беспокоить кашицеобразный стул до 3–4 раз в сутки без патологических примесей, появилась боль в животе, повышение температуры тела отрицала. Жалобы сохранялись в течение 2 дней, а затем самочувствие улучшилось. Ничем не лечилась.
28.10 больная обнаружила покраснение и припухлость в области правого плеча, в месте укуса неизвестного насекомого. 30.10 вернулась в Москву. К вечеру этого же дня повысилась температура до 39–40 °С с ознобом, появилась слабость, снизился аппетит, сохранялись прежние изменения в месте укуса насекомого. 01.11 появились сыпь на лице, руках, туловище, не сопровождающаяся кожным зудом, увеличение шейных и подчелюстных лимфатических узлов. Принимала самостоятельно жаропонижающие и десенсибилизирующие препараты с кратковременным положительным эффектом. В связи с высокой лихорадкой 03.11 была госпитализирована бригадой скорой медицинской помощи в ИКБ № 2.
При поступлении состояние средней тяжести. Температура тела 39 °С. При общении пациентка контактна, правильно ориентирована в месте, времени, в собственной личности. Зрительные и слуховые галлюцинации отрицает, бредовых идей не высказывает. Кожные покровы физиологической окраски, на лице, туловище, верхних конечностях пятнистые высыпания. Периферических отеков нет. В области правого предплечья пальпируется безболезненный участок уплотнения и неяркой гиперемии кожи размером около 1 см. Склеры субиктеричные. Слизистая оболочка ротоглотки гиперемирована, наложений нет. Миндалины не увеличены. Отмечено увеличение шейных, околоушных, подчелюстных и затылочных лимфатических узлов плотно-эластичной консистенции размером до 1 см, лимфоузлы подвижные, безболезненные. Дыхание носовое, свободное, при аускультации в легких везикулярное дыхание, проводится во все отделы, хрипов нет, ЧДД 20 в минуту, Sat 98%. Тоны сердца ритмичные, ясные, ЧСС 86 в минуту, АД 110/80 мм рт. ст. Шумы не выслушиваются. Язык чистый, влажный. Живот мягкий, безболезненный во всех отделах. Перистальтика кишечника выслушивается. Печень выступает на 3 см из-под края реберной дуги, край печени безболезненный. Селезенка не пальпируется. Мочеиспускание не нарушено. Симптом поколачивания по поясничной области отрицательный с 2 сторон. Цвет мочи желтый. Менингеальные знаки отрицательные, очаговой симптоматики не выявлено.
Больной проведено комплексное обследование с целью исключения заболеваний инфекционной и неинфекционной этиологии.
При лабораторном обследовании в клиническом анализе крови отмечался лейкоцитоз до 13 × 109/л с палочкоядерным сдвигом влево, тромбоцитопения (тромбоциты 50 × 109/л); в общем анализе мочи – протеинурия; в биохимическом анализе крови – гипербилирубинемия (общий билирубин 75,5 мкмоль/л, прямой – 49 мкмоль/л), гипоальбуминемия (альбумин 20,3 г/л), повышение АЛТ до 196 Ед/л, АСТ –до 576,3 Ед/л, ЛДГ – до 1189 Ед/л; ЩФ 338,7 Ед/л; в коагулограмме: протромбиновый индекс 57,8%, активированное частичное тромбопластиновое время > 120 с, D-димер 3531.
УЗИ органов брюшной полости: увеличение и диффузные изменения в паренхиме печени и селезенки, выраженный отек стенки желчного пузыря с перипузырной клетчаткой, увеличение и диффузные изменения лимфатических узлов печени и парапанкреальных лимфоузлов. Выявлено умеренное количество свободной жидкости в брюшной полости и в малом тазу.
По данным компьютерной томографии органов грудной клетки определяются субсегментарно облаковидные участки уплотнения легочной ткани по типу матового стекла. Прослеживается увеличение паратрахеальных, бронхопульмональных и подмышечных лимфоузлов. Средостение расположено по средней линии, не смещено. Сердце не расширено. В плевральной полости жидкость: справа – до 22 мм, слева – до 9 мм, свободного газа не выявлено.
Эхокардиография: полости не расширены; небольшое количество жидкости в полости перикарда; данных о дополнительных наложениях не выявлено. Больная осмотрена кардиологом, гематологом, терапевтом.
Проведена диагностическая бронхоскопия: признаки билатерального локального катарально-геморрагического эндобронхита. Анализ бронхоальвеолярного лаважа методом ПЦР выявил ДНК метициллин-резистентных коагулазонегативных Staphylococcus spp. (MRCoNS), при посеве промывных вод бронхов на флору – Enterobacter aerogenes.
Пациентке проведена дезинтоксикационная, десенсибилизирующая терапия. Фебрильная лихорадка, наличие лейкоцитоза в общем анализе крови, результаты исследования бронхоальвеолярного лаважа послужили основанием для назначения цефтриаксона 4 г в сутки в/в.
Однако на фоне проводимого лечения, на 3-и сутки пребывания в стационаре, состояние больной ухудшилось: появились одышка, онемение языка, интенсивная головная боль, слабость. При осмотре состояние расценено как тяжелое. Больная заторможена. Кожные покровы и видимые слизистые оболочки желтушные, признаков геморрагического синдрома нет. Сохраняется пятнистая сыпь на лице, туловище, конечностях. В легких на фоне жесткого дыхания в нижних отделах выслушиваются влажные мелкопузырчатые хрипы, ЧДД 28 в минуту, Sat 96%. Тоны сердца ритмичные, ясные, ЧСС 100 в минуту, АД 110/70 мм рт. ст. Систолический шум на верхушке. Живот мягкий, при пальпации болезненный по ходу толстого кишечника, урчит. Перистальтика выслушивается. Симптомов раздражения брюшины не выявлено. Печень остается увеличенной, край ровный, гладкий. Селезенка не пальпируется. Мочеиспускание не нарушено. Стул участился до 7 раз в сутки, кашицеобразный без патологических примесей. Менингеальные знаки отрицательные. Патологии черепно-мозговых нервов не выявлено. Явления афазии.
Пациентка осмотрена неврологом, рекомендовано проведение люмбальной пункции с целью исключения энцефалита. При проведении процедуры получен ксантохромный ликвор, цитоз 75 клеток в 1 мкл, белок 0, 92 г/л, сахар 5,05 ммоль/л, лактат 2,3 ммоль/л, в мазке: на 75 клеток – 42 нейтрофила (56%), 32 лимфоцита (34%), 10–12 эритроцитов.
С учетом особенностей клинического течения болезни (наличие элемента, внешне похожего на первичный аффект в месте укуса неизвестного насекомого, генерализованная лимфаденопатия, экзантема, полисерозиты, поражение ЦНС), данных эпидемиологического анамнеза (укус насекомого, путешествие по странам Юго-Восточной Азии), был заподозрен клещевой риккетсиоз. Диагноз подтвержден обнаружением ДНК Orientia tsutsugamushi в крови больной методом ПЦР в ЦНИИЭ. В связи с нарастанием полиорганной недостаточности пациентка была переведена в отделение реанимации и интенсивной терапии, где ей проводилась коррекция антибактериальной терапии: введение комбинации антибиотиков широкого спектра действия с тигециклином 100 мг в сутки, а также осуществлялись экстракорпоральные методы детоксикации (плазмаферез), респираторная поддержка. На фоне проводимого лечения в состоянии больной отмечена положительная динамика: регрессировали симптомы полиорганной недостаточности, отмечалась стойкая нормализация температуры. Для дальнейшего лечения пациентка была переведена в инфекционное отделение.
Больная выписана 01.12.2017 (29 к/д) в удовлетворительном состоянии с диагнозом: «тиф, вызванный Rickettsia tsutsugamushi, тяжелое течение. Двусторонняя полисегментарная пневмония смешанной этиологии (Enterobacter аerogenes + MRCoNS Staphylococcus spp.). Состояние после искусственной вентиляции легких. Синдром полиорганной недостаточности. Синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания».
Таким образом, представленный ретроспективный анализ историй болезни и клинический пример иллюстрируют необходимость сохранения настороженности у практикующих врачей к клещевым риккетсиозам.
Диагноз КР устанавливается на основании сопоставлении эпидемиологических данных (пребывание в эндемичной зоне, укус насекомых), комплекса характерных клинических признаков (интоксикационный синдром, наличие первичного аффекта на месте присасывания насекомого, лимфаденит, полиморфная сыпь), а также результатов лабораторной диагностики (ПЦР-метод, серологические реакции). В остром периоде заболевания предпочтительно использование ПЦР, со 2–3-й недели болезни – серологических реакций (реакция непрямой иммунофлюоресценции, ИФА, реакция непрямой гемагглютинации) в связи с поздним образованием специфических антител [8].
Одним из важных диагностических признаков КР является наличие первичного аффекта, который представляет собой воспалительный инфильтрат в месте входных ворот возбудителя. Он появляется сразу после присасывания зараженного клеща и сохраняется на протяжении всей болезни. Необходимо отметить, что этот признак не является абсолютным, у местных жителей он обнаруживается относительно редко, но у приезжих частота его обнаружения достигает 90–100%. Отсутствие указания на присасывание клеща не является основанием для исключения КР.
Лимфаденопатия при КР, в том числе и при лихорадке цуцугамуши, в начале болезни носит региональный характер, в зоне лимфатического дренирования первичного аффекта, а в дальнейшем, с 4–5-го дня болезни, приобретает генерализованный. Эта клиническая особенность была отмечена и у наблюдаемой больной: кроме периферических лимфатических узлов были увеличены паратрахеальные, бронхопульмональные и парапанкреальные лимфоузлы.
Изменения в дыхательной системе при этой патологии являются патогенетически обусловленными, в начале в виде трахеита и трахеобронхита, в дальнейшем может развиваться интерстициальная пневмония, связанная с поражением мелких сосудов легких риккетсиозными гранулемами. В процессе развития болезни может подключаться вторичная бактериальная микрофлора, пневмония приобретает смешанный характер. В представленном примере при поступлении пациентки в легких физикальные изменения не выявлялись, в дальнейшем появились одышка до 28 дыханий в минуту, жесткое дыхание, влажные мелкопузырчатые хрипы. Рентгенологически выявлены субсегментарно облаковидные участки уплотнения легочной ткани по типу матового стекла, в БАЛ обнаружены метициллин-резистентные коагулазонегативные Staphylococcus spp. (MRCoNS) и Enterobacter аerogenes.
Особенностью лихорадки цуцугамуши, в отличие от других риккетсиозов, являются гиперемия слизистой оболочки мягкого неба с возможной ранней энантемой на 2–3-й день болезни. При этой патологии гиперемия слизистой оболочки ротоглотки обусловлена не только инъекцией сосудов, характерной для риккетсиозов, но и воспалительным процессом. Отличительной чертой этого риккетсиоза является также полисерозит с накоплением экссудата в полостях перикарда, плевры, брюшины, что мы и наблюдали в нашем клиническом случае [1].
Заключение
Знание краевой патологии, тщательный сбор эпидемиологического анамнеза в сопоставлении с клинической картиной в условиях активной трудовой и туристической миграции населения позволят своевременно диагностировать заболевание, назначить адекватную этиотропную терапию и избежать развития осложнений и летальных исходов.
