В 2021 г. на совещании высокого уровня стран ООН была принята новая Политическая Декларация, призывающая «к 2030 году вывести мир на путь ликвидации СПИДа как угрозы общественному здоровью» [1]. Для обеспечения этой глобальной цели среди других интервенций подписавшие страны выразили решимость обеспечить всеобщий доступ к лечению ВИЧ-инфекции. Однако для этого необходимы не только большие финансовые и человеческие ресурсы, эффективная логистика антиретровирусных препаратов, консультативных и медицинских услуг, но и существенные усилия самих людей, живущих с ВИЧ. При этом им приходится решать множество задач: ежедневно и длительно принимать антиретровирусную терапию (АРТ), планировать визиты к врачам, справляться с зависимостями, высоким уровнем стресса, стигматизацией, лечить сопутствующие заболевания. Одним из базовых условий долгосрочного приверженного в отношении лечения ВИЧ-инфекции поведения считается приверженность сохранению собственного здоровья, так называемого «здоровьесберегающего», или саногенного, поведения. Однако люди, живущие с ВИЧ, могут быть более уязвимы, не иметь стандартных мотиваций к сохранению здоровья, проявлять различные формы девиантного поведения, употреблять психоактивные вещества, быть дезадаптированными в условиях стресса, подвергаться стигме и дискриминации. Формирование поведения, приверженного наблюдению и лечению заболевания, в том числе у мало мотивированных пациентов, представляет собой задачу, которая может быть эффективно реализована в рамках современного пациент-ориентированного диспансерного наблюдения1 при помощи технологии консультирования [2]. Важным плюсом пациент-центрированного подхода является эффективная помощь в решении актуальных для пациента проблем, связанных с заболеванием, исходя из его реальных потребностей и ресурсов [3]. При таком подходе особенно важно мониторировать качество проводимой работы, получать обратную связь от пациентов – получателей консультативных услуг2.
Цель исследования – изучение места АРТ в структуре стратегий поведения, направленных на поддержание здоровья, и оценка в условиях клинической практики объема удержания информации после проведенного консультирования по вопросу приверженности наблюдению и лечению для коррекции консультативных вмешательств.
Материалы и методы
В 2019–2020 гг. методом сплошной выборки проведено анкетирование 331 пациента, инфицированного ВИЧ, обратившегося для проведения планового визита диспансерного наблюдения. 1-ю группу составили 165 респондентов, состоявших на диспансерном учете в Республиканском Центре по профилактике и борьбе со СПИД и инфекционными заболеваниями Министерства здравоохранения Республики Татарстан. В группе было 84 мужчины и 77 женщин, медиана (Ме) возраста составила 39,0 года [34; 45].
Высшее и незаконченное высшее образование имели 47,9% опрошенных, среднее специальное – 38,5%. Ме продолжительности жизни с ВИЧ составила 9 лет [4; 16]. Менее 5 лет с ВИЧ-инфекцией жили 47 (29,19%) респондентов, 5–10 лет – 48 (29,81%), более 10 лет – 66 (40,99%). АРТ получали 93,13% респондентов.
Респонденты 2-й группы (п = 166), инфицированные ВИЧ, находились на диспансерном наблюдении в Ленинградском областном центре по профилактике и борьбе со СПИД и инфекционными заболеваниями. Среди них был 91 мужчина и 75 женщин, Ме возраста составила 39,0 года [35; 45]. Высшее и незаконченное высшее образование имели 30,7% опрошенных, среднее специальное – 42,3%. Продолжительность жизни с ВИЧ известна у 161 из 166 респондентов, Ме составила 8 лет. При этом менее 5 лет жили с ВИЧ-инфекцией 46 (28,57%) респондентов, 5–10 лет – 53 (32,95%), более 10 лет – 62 (38,51%). АРТ получали 89,76% респондентов.
Анализ способов заботы о здоровье проводили по объему совокупного контента, полученного при ответе на открытый вопрос-индикатор: «Как Вы заботитесь о своем здоровье?» Полученные результаты оценивали с использованием контент-анализа – формализованного метода изучения текстовой информации, который состоит в переводе изучаемой информации в количественные показатели и ее статистической обработке стандартными методами. В структуре контента мы выделили единицы анализа, в том числе прямо указывающие на прием АРТ и посещение врачей как способ заботы о здоровье.
Изучение качества консультирования по вопросу приверженности наблюдению и лечению проводили при помощи разработанного опросника, в котором респонденты отмечали факт проведения подобной беседы по вопросу приверженности, удовлетворенность временем консультации. Объем консультирования оценивали по удержанию в памяти респондентов следующих разделов беседы с медработником:
- обсуждение отношения к лечению;
- необходимость лечения ВИЧ-инфекции;
- необходимость регулярного посещения Центра СПИДа;
- необходимость соблюдения рекомендаций врача по приему лекарств;
- правила приема назначаемых лекарств;
- ожидаемые результаты лечения;
- возможные побочные действия лекарств;
- причины нарушения режима приема лекарств.
Полный объем консультирования констатировали в случае выбора респондентом всех предложенных пунктов.
Нормальность распределения количественных признаков оценивали с помощью критерия Шапиро–Уилка. В связи с тем что большинство количественных признаков не подчинялось закону нормального распределения, они представлены в виде Ме, 1-го и 3-го квартилей [Q1; Q3]. Статистическую значимость различий количественных признаков между группами оценивали с помощью критерия Манна–Уитни, качественных признаков – критерия χ2 Пирсона и точного критерия Фишера.
Различия считались статистически значимыми при p < 0,05.
Все участники опроса дали добровольное согласие на участие в анкетировании.
Результаты
Установлено, что в 1-й группе 160 ответивших на открытый вопрос респондентов предъявили 280 единиц контента, в большинстве случаев они указывали более 1 стратегии (в среднем по 1,7), ответ «никак» дали 5 опрошенных (3,1%), 3 пациента затруднились с ответом.
Во 2-й группе 159 респондентов предъявили 370 стратегий заботы о здоровье, в среднем по 2,3 стратегии. Трое (1,9%) дали ответ «никак», 1 пациент затруднился с ответом.
Доля разных медицинских стратегий заботы о здоровье в 1-й группе составила 17,86%, во 2-й – 35,67% (р < 0,05), причем среди этой группы стратегий в обеих группах преобладали связанные с приемом АРТ. Наиболее популярны среди респондентов были стратегии заботы о здоровье посредством ведения здорового образа жизни. Сообщили, что таким образом заботятся о здоровье 75,36 и 54,86% (р < 0,05) респондентов в группах соответственно. Не получено значимой разницы между долей стратегий, связанных с заботой о ментальном здоровье: всего таких стратегий заявлено в 1-й группе – 2,86%, во 2-й – 5,95% (р = 0,052), при этом во 2-й группе данная группа стратегий представлена более разнообразно (табл. 1).
Изучение качества консультирования по вопросам приверженности лечению ВИЧ-инфекции в 1-й группе показало, что 75 (46,9%) ответивших подтвердили проведение с ними бесед по поводу лечения ВИЧ-инфекции и медицинского наблюдения, 42 (26,25%) респондента дали отрицательный ответ, 43 (26,88%) затруднились с ответом. Однако на вопрос о содержании консультирования ответили 160 пациентов.
При этом 39 (24,4%) участников опроса отметили все предложенные опции в опроснике, что было расценено как полный объем консультирования по приверженности наблюдению и лечению (табл. 2).
Анализ удержания объема консультирования по вопросам приверженности лечению ВИЧ-инфекции в 1-й группе показал, что наиболее часто респонденты предъявляли опции:
- побочных эффектов;
- правил приема назначаемых лекарств;
- необходимости соблюдать рекомендации врачей.
О достаточном времени консультации сообщили 137 (86,16%) респондентов, недостаток времени отметили 3 (1,89%), затруднились с ответом 17 (10,69%). Опцию «другое» отметили 2 (1,26%) респондента, сообщивших, что времени «иногда не хватает».
Во 2-й группе факт проведения с ними бесед по поводу лечения ВИЧ-инфекции у подтвердил 151 (91,5%) респондент.
55 (34,37%) участников из 160 ответивших на вопросы об объеме консультирования во 2-й группе отметили, что получают консультирование по вопросам приверженности в полном объеме (отмечены все предложенные пункты).
Наиболее часто респонденты удерживали в памяти информацию о беседе по вопросам:
- необходимости лечения;
- необходимости соблюдать рекомендации врачей;
- правил приема назначаемых лекарств.
136 (88,38%) из 154 участников опроса, как и в 1-й группе, считали, что времени для консультирования было достаточно. Респонденты, выбравшие ответ «другое», ссылались на большие очереди и неудобство «ездить из области».
Обсуждение
Среди предъявленных респондентами стратегий заботы о здоровье лидировали связанные с ведением здорового образа жизни (ЗОЖ): респонденты указывали на соблюдение правил правильного питания, физическую активность, ЗОЖ (без дополнительной расшифровки этого понятия), сон, режим, закаливание. Причем в 1-й группе таких респондентов было статистически значимо больше (75,36 и 54,86% соответственно). Значительная доля респондентов описывала отказ от вредных привычек (алкоголь, курение, употребление психотропных препаратов) как способ заботы о здоровье. В нашей работе не был исследован опыт приема респондентами психоактивных веществ, однако 38 из 160 респондентов 1-й группы и 47 из 159 респондентов – 2-й сообщили, что воздерживаются от вредных привычек для поддержания здоровья.
Вероятно, высокая роль стратегий ЗОЖ отражает отчасти предпринимаемые усилия государства относительно пропаганды здоровья и здорового образа жизни3. Такие стратегии опираются на высокое базовое желание человека «иметь хорошее здоровье», однако у части людей оно может отсутствовать или быть снижено в силу различных причин (например, люди с зависимостями, тяжелыми хроническими заболеваниями, имеющие мнестико-интеллектуальные дефициты). В подобных случаях реализация планов по сохранению здоровья только через апелляцию к ЗОЖ может быть неэффективной, так как необходимо активное включение медицинских стратегий сохранения здоровья, которые в исследуемой когорте составили 17,86 и 35,67% всего контента стратегий. Среди медицинских стратегий непосредственно связанные с приемом АРТ («принимаю терапию», «принимаю АРТ без пропусков»), в 1-й группе составили 76%, во 2-й – 66,67%.
Однако следует подчеркнуть, что во 2-й группе «прием терапии» был ведущей стратегией среди всех видов поддержания здоровья (23,78% всего контента стратегий), а в 1-й группе стратегии, связанные с АРТ (13,57%), уступали физической активности (18,93%) и питанию (18,93%). Выделение АРТ среди стратегий поддержания здоровья может свидетельствовать о высоком уровне осознания респондентами роли АРТ в сохранении здоровья и служить индикатором приверженного поведения 4]. Таких респондентов было 38 (23,75%) в 1-й группе и 88 (55,35%) – во 2-й. Можно предположить, что они имеют низкий риск неприверженности лечению. Для доказательства связи с низким риском неприверженности требуются дальнейшее изучение данной когорты респондентов, сбор клинико-лабораторных данных и повторные опросы.
Получение специалистом информации о приеме БАДов, иммуномодуляторов, «народной медицины», об отказе от «приема химии» требуют дополнительных уточнений в процессе консультирования. Следует отметить, что респонденты 2-й группы чаще предъявляли такие стратегии (суммарно 3,21 и 8,92% в 1-й и 2-й группах соответственно), и это требует настороженности специалистов относительно целесообразности приема и взаимодействия препаратов БАД с АРТ.
Интересно, что стратегии, связанные с ментальным здоровьем, во 2-й группе предъявлялись несколько чаще и отличались большим разнообразием (суммарно 2,96 и 5,95% соответственно).
Изучение качества консультирования в процессе диспансерного наблюдения и лечения было вызвано необходимостью выявить существующие дефициты и корректировать методику. Так, выявлено, что полный объем консультирования был удержан в памяти лишь у 24,37% опрошенных в 1-й группе и у 34,37% – во 2-й. Среди наиболее часто обсуждаемых вопросов респонденты выделяли побочные эффектов терапии, правила приема назначаемых лекарств, необходимость соблюдения врачебных рекомендаций, необходимость лечения. Обращает на себя внимание минимальное значение выбора опций «причины нарушения приема лекарств» и «отношение к лечению». Можно предположить, что технология работы с рисками нарушения приверженности в анализируемой группе используется недостаточно. Обнаруженные дефициты могли бы отчасти объясняться недостатком времени на обсуждение вопросов, связанных с причинами нарушений приверженного поведения у респондентов. Однако большинство участников опроса считали, что времени было достаточно (88,4 и 86,16%). Единичные респонденты ссылались на большие очереди и неудобство «ездить из области».
Заключение
Полученные данные показывают, что большинство респондентов недооценивают роль АРТ в процессе поддержания здоровья, прием АРТ «встроен» в процесс поддержания здоровья лишь у четверти респондентов 1-й группы и половины опрошенных 2-й группы. Основные дефициты консультирования в обеих группах состоят в недостаточной работе с выявлением и профилактикой причин неприверженного поведения. Включение в процесс консультирования работы с рисками нарушения приверженности может существенно повысить эффективность консультирования и, вероятно, роль АРТ в процессе поддержания здоровья.
