ВИЧ-инфекция в настоящее время сохраняет актуальность как социально-значимое инфекционное заболевание, поражающее преимущественно лиц молодого трудоспособного возраста. Однако в связи с прогрессом в области мониторинга заболевания, внедрением эффективной АРТ, ВИЧ-инфекция во многих странах мира перешла в категорию пожизненно протекающих хронических заболевания, не оказывающих существенного негативного влияния на качество и продолжительность жизни людей, живущих с ВИЧ (ЛЖВ) [1, 2].
В настоящее время во всем мире отмечена четкая тенденция роста числа ВИЧ-инфицированных лиц старше 50 лет как за счет увеличения продолжительности жизни лиц, инфицированных в молодом возрасте, так и за счет частоты инфицировании ВИЧ в пожилом возрасте [3].
В Республике Беларусь постепенно увеличивается число случаев впервые выявленной ВИЧ-инфекции у лиц старше 50 лет [3]. По кумулятивным данным (1987 – 01.04.2021), основным путем заражения ВИЧ в Республике является половой (66,2%). Так, за январь–март 2021 г. зарегистрирован 341 новый случай ВИЧ-инфекции, показатель заболеваемости составил 3,60 на 100 тыс. населения [2].
Инфицирование ВИЧ в возрасте старше 50 лет является доказанным фактором неблагоприятного течения заболевания, связанного с более высокими темпами прогрессирования ВИЧ-инфекции, наличием фоновой сопутствующей патологии, необходимостью приема лекарственных средств (ЛС) для лечения коморбидных состояний, что приводит к полипрагмазии, нежелательным взаимодействиям ЛС, оказывает негативное влияние на течение ВИЧ-инфекции, требует индивидуального подхода в подборе схем АРТ, проведении лечения и профилактики сопутствующих заболеваний [3, 4].
Цель работы – представить опыт применения двухкомпонентной схемы АРТ у пожилой пациентки на фоне поливалентной медикаментозной аллергии и другой коморбидной патологии.
Приводим клиническое наблюдение.
Пациентка Х., 1956 г. р., в январе 2016 г. обратилась за медицинской помощью по месту жительства к терапевту, онкологу, эндокринологу с жалобами на увеличение шейных лимфатических узлов, повышенную потливость, общую слабость.
Из анамнеза жизни установлено наличие у пациентки множественной коморбидной патологии: ИБС (нестабильная, с исходом в стабильную стенокардию напряжения, ФК III). Диффузный и атеросклеротический кардиосклероз. Атеросклероз аорты, коронарных артерий. Артериальная гипертензия 2 степени, риск 3. Дислипидемия. Межпозвоночные грыжи. Хронический тонзиллит. МКБ обеих почек. Киста правой почки. Хронический пиелонефрит. Хроническая болезнь почек, С3А. Холецистит. Полиартрит. Ангиопатия сосудов сетчатки OU. Рефлюкс-эзофагит. Гастропатия эритематозная. Гемиструмэктомия без уточнения активности гормонов щитовидной железы. Поливалентная медикаментозная аллергия (пенициллин, левомицетин, новокаин, никотиновая кислота, метопролол). Избыток массы тела (ИМТ = 29,05 кг/м2).
Женщина состояла в постоянных сексуальных отношениях с ВИЧ-инфицированным мужчиной, который находился на диспансерном учете с 2009 г., но не получал АРТ. Пара являлась серодискордантоной, так как женщина имела ВИЧ-отрицательный статус, а мужчина относился к ЛЖВ. Мужчина раскрыл перед партнершей свой ВИЧ-позитивный статус до начала половых отношений. Для профилактики передачи ВИЧ-инфекции во время половых контактов использовались презервативы.
В мае 2016 г. пациентка была обследована на ВИЧ- инфекцию в связи с указанными выше жалобами. В июле 2016 г. была подтверждена ВИЧ-инфекция, выставлен диагноз: «ВИЧ-инфекция, стадия 1 (количество CD4+-лимфоцитов – 335 клеток/мкл, ВН ВИЧ – 45 000 копий/мл). Персистирующая генерализованная лимфоаденопатия». Пациентке была назначена АРТ: зидовудин/ламивудин (ZDV/3TC) + эфавиренз (EFV), которая в тот период в Республике Беларусь использовалась как схема первого ряда. На 11-й день приема антиретровирусных препаратов у пациентки появилась аллергическая реакция в виде обильной пятнисто-папулезной сыпи, в связи с чем АРТ была временно отменена. После этого на фоне десенсибилизирующей терапии состояние пациентки улучшилось, проявления аллергии исчезли.
Возвращение к АРТ произошло в октября 2016 г., когда была назначена схема тенофовир/эмтрицитабин (TDF/FTC) 300/200 мг по 1 таблетке 1 раз в день + лопинавир/ритонавир (LPV/r) 200/50 мг по 2 таблетки 2 раза в день. Однако на 5-й день приема появилась выраженная аллергическая реакция (отек лица, генерализованная пятнисто-папулезная сыпь, повышение температуры тела). Вторая схема АРТ была также отменена.
Третья схема АРТ – TDF/FTC + невирапин (NVP) была назначена в июле 2017 г. на фоне приема антигистаминных препаратов и ГКС. Через 2 нед. приема и эту схему пришлось отменить в связи с развитием выраженной аллергической реакции.
После двухмесячного перерыва в сентябре 2017 г. было принято решение назначить упрощенную двухкомпонентную схему терапии, включающую LPV/r в дозировке 200/50 мг по 2 таблетки 2 раза в день и ламивудин (3TC) в дозировке 150 мг по 1 таблетке 2 раза в день. С учетом аллергических реакций на предыдущие схемы АРТ вначале был назначен LPV/r в указанной дозировке, а спустя 2 нед. на фоне хорошей переносимости препарата был добавлен 3ТС.
В течение 4 лет пациентка продолжает прием указанной схемы АРТ. Отмечена хорошая переносимость терапии без проявлений аллергии, терапевтическая ремиссия ВИЧ-инфекции (неопределяемый уровень ВН), иммунологический ответ на терапию: прирост Т-хелперов, увеличение иммунорегуляторного индекса (ИРИ), что указывает на восстановление иммунной системы (табл. 1) Отсутстует манифестация оппортунистических инфекций.
В период с сентября 2017 г. по октябрь 2020 г. на фоне приема двухкомпонентной схемы АРТ у пациентки сохраняется неопределяемый уровень ВН ВИЧ (табл. 2).
Половой партнер пациентки Ю, 1963 г. р., состоял на диспансерном учете в поликлинике по месту жительства с 2009 г., назначенную АРТ не принимал. При обследовании в июне 2016 г. выявлены высокий уровень ВН ВИЧ (65 000 копий/мл) и выраженная иммуносупрессия (количество CD4+-лимфоцитов – 115 клеток/мкл). Был поставлен диагноз: «ВИЧ-инфекция, 3 клиническая стадия1 ПГЛ. Орофарингеальный кандидоз. Отрыв от лечения».
Обсуждение
В настоящее время имеет место четкая тенденция старения ВИЧ-инфекции. Так, увеличивается число впервые выявленных пациентов с ВИЧ-инфекцией старше 50 лет, имеющих различную сопутствующую патологию: заболевания сердечно-сосудистой системы, расстройства жирового и (или) углеводного обмена (избыточная масса тела, сахарный диабет, метаболический синдром) и др. [1, 3].
Особенностью данного случая является инфицирование ВИЧ пациентки в возрасте 60 лет с множественной фоновой патологией, отягощенной поливалентной медикаментозной аллергией. Половой партнер пациентки при уровне ВН, равном 65 000 копий/мл, и выраженной иммуносупрессии (количество CD4+-лимфоцитов – 115 клеток/мкл) не получал АРТ, что позволяет рассматривать его как источник инфекции [4, 5].
Инфицирование ВИЧ в возрасте старше 55 лет способствует более быстрому прогрессированию заболевания. Важным является обеспечение приверженности АРТ в этой группе пациентов. Отсутствие приема ЛС ассоциируется с быстрым нарушением функции иммунной системы, присоединением оппортунистических инфекций, неблагоприятным исходом заболевания [6, 7].
В представленном случае пациентка была высоко мотивирована к приему АРТ, однако наличие выраженной медикаментозной аллергии на стандартные трехкомпонентные схемы терапии, включенные в национальные протоколы ведения ВИЧ-инфицированных пациентов в Беларуси, не позволяло начать лечение. За относительно короткий промежуток времени предпринимались безуспешные попытки применить несколько стандартных трехкомпонентных режимов АРТ под прикрытием десенсибилизирующих ЛС, включая антигистаминные препараты и ГКС.
В связи с этим была приято решение о назначении упрощенной двухкомпонентной схемы АРТ, включающей ИП LPV/r и НИОТ 3TC.
Стандартным подходом к проведению АРТ в настоящее время является использование трехкомпонентных режимов терапии, что отражено в действующем в Республике Беларусь национальном клиническом протоколе «Диагностика и лечение пациентов с ВИЧ-инфекцией». Как правило, стартовые схемы АРТ включают комбинацию 2 НИОТ и третьего препарата из группы ИИ или ННИОТ, реже в них используют ИП. Подобные режимы показали высокую эффективность в достижении вирусологической супрессии ВИЧ, восстановлении иммунной системы, улучшении качества жизни ВИЧ-инфицированных, увеличении продолжительности их жизни. В то же время длительный ежедневный прием антиретровирусных препаратов приводит к накоплению долговременных токсических эффектов, а также риску лекарственных взаимодействий при лечении сопутствующей патологии. В связи с этим активно изучаются возможности сокращения числа антиретровирусных препаратов в схемах АРТ, что позволит существенно снизить лекарственную токсичность и потенциальные взаимодействия с другими ЛС [8].
Во многих клинических исследованиях была подтверждена эффективность двухкомпонентных режимов АРТ в достижении и поддержании вирусологической супрессии ВИЧ. Опубликованы многообещающие результаты успешного использования двухкомпонентной схемы АРТ, включающей долутегравир (DTG). Такие схемы по эффективности оказались сопоставимы с трехкомпонентными схемами [8–11].
Упрощенные схемы АРТ в настоящее время включены в протоколы лечения ВИЧ-инфекции в ряде стран. Так, в США при необходимости упрощения схемы АРТ рекомендован двухкомпонентный режим, включающий DTG [11]. В последней версии рекомендаций Европейского клинического общества по СПИДу предложено использовать двухкомпонентный режим DTG + 3TC в качестве стартовой схемы АРТ. Кроме того, двухкомпонентный режим DTG + рилпавирин (RPV) рекомендован как упрощенная стратегия для пациентов, достигших вирусологической супрессии при применении трехкомпонентных схем [12].
«Рекомендации по лечению ВИЧ-инфекции и связанных с ней заболеваний, химиопрофилактике заражения ВИЧ» Российского национального научного общества инфекционистов также предлагают упрощение АРТ путем уменьшения числа активных препаратов в схемах терапии. Рекомендовано использовать следующие двухкомпонентные режимы: ИП/r + 3TC, DTV + 3ТС (3TC – наименее токсичный из НИОТ), ИП + RAL. Основным показанием для их применения является непереносимость или потенциальная непереносимость препаратов группы НИОТ. Такой подход рекомендован при лечении пациентов, находящихся на вирусологически эффективной АРТ на основе ИП/r [13].
В исследовании, выполненном в Китае [14], были представлены результаты рандомизированного контролируемого открытого исследования среди пациентов с ВИЧ-1, не получавших ранее АРТ, для оценки эффективности и безопасности 48-недельной двойной терапии LPV/r + 3TC (группа ДТ) по сравнению с режимом стандартной тройной терапии (группа ТТ). В группу ДТ были рандомизированы 100 пациентов, в группу TT – 98. К 48-й неделе исследования 92 (92%) пациента в группе ДТ и 88 (89,8%) пациентов в группе TT достигли неопределяемой ВН РНК ВИЧ-1 (< 50 копий/ мл; p = 0,629). Более того, профиль безопасности в обеих группах был сходным, авторы не выявили формирования вторичной резистентности к ВИЧ. На основании результатов исследования был сделан вывод, что двойная терапия LPV/r + 3TC не уступает режиму тройной терапии первой линии в Китае.
Эффективность двойных режимов АРТ в виде комбинации LPV/r + 3TC была подтверждена и в других исследованиях [15].
В представленном нами наблюдении развитие у пациентки выраженных аллергических реакций при назначении стандартных трехкомпонентных схем АРТ, включенных в действующий на тот момент клинический протокол лечения ВИЧ-инфекции, привело к необходимости поиска индивидуального подхода к АРТ в виде ступенчатого назначения двухкомпонентной схемы терапии – LPV/r + 3TC. Как показали результаты 4-летнего использования указанной схемы АРТ, такой подход оказался успешным: удалось избежать развития аллергических реакций, достичь терапевтической ремиссии ВИЧ-инфекции.
Важным аспектом использования упрощенных схем АРТ является повышение приверженности пациентов лечению [16]. Необходимо отметить высокую приверженность и дисциплинированность нашей пациентки.
Учитывая множественную сопутствующую патологию, в отношении пациентки осуществляется регулярное наблюдение узкими специалистами (кардиолог, эндокринолог и др.). Проводится постоянный контроль лабораторных показателей (общие клинические и биохимические анализы, включая липидограмму, гормональный статус и др.), контроль межлекарственных взаимодействий для своевременного выявления побочных эффектов ЛС, в том числе с учетом неблагоприятного воздействия LPV/r на сердечно-сосудистую систему.
Заключение
Двухкомпонентная схема АРТ LPV/r + 3TC, назначенная ВИЧ-инфицированной пациентке 60 лет на фоне поливалентной аллергии и другой коморбидной патологии, продемонстрировала высокую эффективность в достижении вирусологической супрессии ВИЧ, устойчивой терапевтической ремиссии и восстановлении функции иммунной системы.
Учитывая рост числа пациентов, получающих АРТ, в том числе пожилых с различной сопутствующей патологией, обосновано включение в протоколы и внедрение в практику упрощенных двойных режимов АРТ, доказавших эффективность в отношении ВИЧ-инфекции во многих клинических исследованиях.
