Описторхоз – природно-очаговый биогельминтоз, характеризующийся полиморфностью клинической картины с преимущественным поражением гепатобилиарной системы и поджелудочной железы, отличающийся длительным течением с частыми обострениями.
Социальная и медицинская значимость описторхоза обусловлена высокой пораженностью населения эндемичных районов, риском развития желчнокаменной болезни, первичного рака печени и поджелудочной железы, что связано с мутагенным эффектом возбудителя, способностью вызывать пролиферацию эпителия протоков и овальных клеток печени [1]. В мире описторхисами поражено около 17 млн человек, в России ежегодно регистрируется до 30 000 случаев в год. Истинный уровень пораженности населения описторхозом определить сложно, поскольку ранняя стадия инвазии часто протекает без клинических проявлений, а в хронической стадии заболевания клиническая симптоматика неспецифична. В мире эндемичными по описторхозу являются западные и центральные районы Европы, страны Юго-Восточной Азии (Таиланд, Гонконг, Тайвань, Вьетнам и др.) [2]. В России самым крупным природным очагом описторхоза считается Обь-Иртышский бассейн, где пораженность местного населения достигает 50–90% [3].
За последние 20 лет произошло расширение ареала возбудителя описторхоза с активным включением человека в качестве источника инвазии. В настоящее время в 27 субъектах РФ, в том числе в Республике Башкортостан, регистрируются местные случаи описторхоза. Удельный вес заболевания в сумме глистных инвазий в РФ за последние десятилетия увеличился с 3,81 до 42,6% 1.
Возбудителями описторхоза являются 2 вида трематод семейства 0pisthorchidae: Opisthorchis felineus и Opisthorchis viverrini. Промежуточным хозяином гельминта является пресноводный жаберный моллюск Bithynia leachi, дополнительными хозяевами – пресноводные рыбы семейства карповых: язь, карп, линь, плотва, вобла, красноперка, сазан, лещ, жерех, уклея и др. Заражение происходит при употреблении сырой или недостаточно термически обработанной речной рыбы [3].
Описторхоз в Башкортостане имеет выраженную очаговость, связанную с водоемами бассейнов рек Кама, Белая и Уфа, где имеются благоприятные условия для развития и сохранения возбудителя. Заражение населения происходит также за счет употребления в пищу рыбы, завезенный в из других регионов страны. В эпизоотологии и эпидемиологии описторхоза значительную роль играют специалисты газовой и нефтяной промышленности, работающие в районах Сибири вахтовым методом [4].
Общепризнанной классификации описторхоза не существует. Выделяют раннюю (острый описторхоз) и позднюю (хронический описторхоз) фазы. Острый описторхоз длится от нескольких дней до 4–12 нед. и связан с проникновением личинок паразита в гепатобилиарную систему и поджелудочную железу. В ранней фазе описторхоза ведущим звеном в патогенезе является развитие аллергических реакций и органных поражений в ответ на воздействие продуктов метаболизма паразита [5].
Тяжелая форма острого описторхоза протекает в нескольких клинических вариантах: тифоподобном, гепатохолангитическом, гастроэнтеритическом [6].
Цель исследования – клинико-эпидемиологическая характеристика больных острым описторхозом в Республике Башкортостан в 2017 г.
Материалы и методы
Объектом исследования были больные с подтвержденным методом ИФА диагнозом «острый описторхоз», получившие лечение в инфекционной клинической больнице № 4 г. Уфы в 2017 г.
В работе были использованы следующие методы исследования: клинико-анамнестические, лабораторные с применением клинического (Sysmex KX-21N) и биохимического (Sapphire 400) анализаторов; ИФА для определения антител к возбудителю c помощью тест-систем «Описторх-IgM-ИФА-Бест» и «Описторх-IgG-ИФА-Бест» (ЗАО «Вектор Бест», Россия); копроовоскопия методами нативного и толстого мазка под целлофаном по Като–Кац; инструментальные – фиброгастродуоденоскопия (ФГДС), УЗИ органов брюшной полости (УЗИ ОБП), непрямая эластография печени.
Результаты
Заболеваемость описторхозом на территории Республики Башкортостан на протяжении многих лет регистрировалась в виде спорадических случаев и была значительно ниже средних показателей по Российской Федерации (табл. 1). Показатели регистрировались без разграничения на острую и хронические формы описторхоза.
С мая по сентябрь 2017 г. диагноз «острый описторхоз» был поставлен 30 пациентам (жителям Республики Башкортостан), обратившихся за медицинской помощью в инфекционный стационар г. Уфы. Возраст больных варьировал от 20 до 56 лет, среди них был 21 (70,0%) мужчина и 9 (30,0%) женщин. Преобладание мужчин среди обследованных больных было связано как с особенностями профессии (работа вахтовым методом в Западно-Сибирском регионе – 7 человек), так и увлечением рыбалкой и частотой употребления в пищу недостаточно термически обработанной рыбы (язь, чехонь, лещ), выловленной в реках Башкортостана или привезенной из эндемичных по описторхозу регионов. Помимо использования свежей и вяленной в домашних условиях рыбы, 9 (30,0%) пациентов указали на употребление рыбы, купленной в торговых учреждениях (в том числе сетевых).
Клинические проявления острого описторхоза характеризовались неспецифичностью и полиморфизмом симптомов, что создавало значительные сложности для первичной (догоспитальной) диагностики. 12 (40,0%) пациентов поступали в инфекционный стационар с направительным диагнозом «геморрагическая лихорадка с почечным синдромом?», что связано с эпидемическим сезоном этого природно-очагового заболевания в Республике. Диагноз «описторхоз» при направлении был отмечен у 9 (30,0%) больных после лабораторного подтверждения на догоспитальном этапе или поступлении их из семейного очага, 6 (20,0%) пациентов с клиникой поражения гепатобилиарной системы были госпитализированы с диагнозом «вирусный гепатит» и 3 (10,0%) – с диагнозом «ОРВИ».
Инкубационный период варьировал от 2 до 6 нед. с момента употребления зараженной рыбы. Длительность заболевания на момент поступления в стационар составляла от 3 до 60 дней. У 50% больных описторхоз протекал по тифоподобному варианту, у 13 (40,3%) диагностированы гепатохолангитический и у 2 (6,7%) – гастроэнтеритический варианты. Заболевание у всех пациентов характеризовалось острым началом, повышением температуры тела до фебрильных значений, слабостью, миалгиями, артралгиями, головной болью (табл. 2).
У всех больных в гемограмме обнаружена эозинофилия, которая колебалась в пределах от 9 до 60%, у 21 (70,0%) пациента уровень лейкоцитов был повышен от 10 до 27 х 109/л.
Абдоминальный синдром манифестировал тяжестью в правом подреберье и болью в эпигастральной области у 15 (50,0%) больных. У 2 (6,7%) пациентов при УЗИ ОБП выявлен выпот в брюшную полость в объеме 30–50 мл. Гепатобилиарная система, протоки поджелудочной железы в ранней стадии болезни являются местом созревания и размножения описторхисов, вследствие чего в них обнаруживают морфологические и гистохимические изменения, свойственные острому гепатиту и панкреатиту. Диффузные или очаговые изменения ЖКТ в виде эозинофильной инфильтрации также характерны и особенно выражены в двенадцатиперстной кишке [7].
Гепатомегалия при физикальном исследовании отмечена у 15 (50%) больных, спленомегалия – только у 2 (6,7%), в то время как при УЗИ ОБП – у 18 (60,0%) и 9 (30,0%) больных соответственно. Цитолитический синдром с повышением активности трансаминаз (в среднем в 10–20 раз выше нормы) наблюдали у 26 (86,7%) больных. Максимальные показатели АлАТ достигали 882,2 Ед/л (при норме 42 Ед/л), АсАТ – 686,0 Ед/л (при норме 37 Ед/л). Данные УЗИ ОБП демонстрировали признаки внутрипеченочного холестаза у 8 (26,7%) пациентов, дисхолии – у 4 (13,3%).
Среди обследованных пациентов у 13 (43,3%) была диагностирована желтушная форма гепатохолангитического варианта острого описторхоза. Выраженность желтухи варьировала в значительных пределах – от субиктеричности склер и мягкого неба до интенсивного окрашивания кожных покровов. Манифестация синдрома желтухи наблюдалась на 3–13-й день болезни. Длительность желтухи в среднем составляла 8–10 дней и нередко сочеталась с зудом кожи. Максимальное значение билирубинемии достигало 235,0 мкмоль/л.
Изменения эхогенной структуры поджелудочной железы при УЗИ ОБП выявлены у 18 (60,0%) пациентов. Механизм поражения поджелудочной железы при описторхозе неоднозначен и обусловлен анатомо-функциональной связью с гепатобилиарной системой, а также присутствием в протоке поджелудочной железы описторхисов и их метаболитов, индуцирующих иммунное воспаление [1].
Диагноз «острый описторхоз» подтверждало выявление методом ИФА специфических антител класса IgM к описторхисам, титр которых варьировал от 1:400 до 1:1600. Положительные результаты при трехкратном исследовании кала на яйца глист были получены только у 5 (16,7%) пациентов.
Всем больным проводили комплексную терапию: этиотропную, патогенетическую, симптоматическую. В качестве специфического этиотропного средства использовали празиквантель (бильтрицид®) в дозе 75 мг/ кг в сутки в течение 1 дня в 3 приема с интервалом в 4 ч. Дезинтоксикационная терапия включала внутривенные инфузии глюкозо-поляризующей смеси, солевых растворов (ацесоль, стерофундин), аскорбиновую кислоту. Больным с повышенными показателями печеночных ферментов проводили гепатопротективную терапию: препараты адеметионина и глицирризированной кислоты. Использовали холеретические (препараты урсодезоксихолевой кислоты, сернокислая магнезия), антигистаминные (хлоропирамина гидрохлорид, димедрол), смазмолитические и дигестивные (препараты панкреатина) средства.
Обсуждение
Все случаи заболевания описторхозом в Республике Башкортостан в 2016 г. были обусловлены употреблением рыбы, привезенной из Сибирского региона, или при выезде в эндемичные регионы РФ2. В нашем исследовании 9 (30,0%) больных указали на употребление в пищу рыбы собственного улова, а также купленную на местных рынках. В Башкортостане в бассейнах р. Камы и Белой вблизи водоемов организованы коммерческие рыболовецкие бригады, 40–45% улова которых поставляется на продуктовые рынки и в магазины городов и поселков Республики. Местное население также занимается ловом рыбы в частном порядке. Частота употребления рыбы, выловленной в местных водоемах, в последние годы возрастает. Ее употребляют в вяленном, копченом и слабосоленном виде. Нередко в процессе приготовления рыбной продукции берутся пробы на степень готовности, что повышает риск заражения метацеркариями описторхисов [8].
В эндемичных по описторхозу очагах у коренных жителей возможна бессимптомная инвазия и, как правило, первично-хроническое течение, в то время как у вновь прибывших из благополучных по описторхозу регионов наблюдается острая фаза описторхоза. Причина этого явления заключается в формировании у аборигенов (иммунное население) иммунологической толерантности супрессорного типа, обусловленной поступлением описторхозного агента в организм на ранних стадиях эмбриогенеза [5]. Эпидемическая ситуация по описторхозу в Республике Башкортостан относительно благополучная, показатели заболеваемости значительно ниже общероссийских. В то же время на протяжении последних лет в занятости населения республики высокий удельный вес имеет работа вахтовым методом в регионах Западной Сибири, где показатели заболеваемости описторхозом достигают 275,04%ооо (2016); увеличилась доля рыбы в рационе питания населения при недостаточном контроле за качеством переработки рыбы и употреблением ее в пищу на значительном удалении от очага заражения.
У всех обследованных больных регистрировали острую фазу описторхоза, ведущим признаком которой являлась общая аллергическая реакция в ответ на антигены паразита с развитием пролиферативно-экссудативных процессов в периферических органах иммуногенеза (селезенке, лимфатических узлах), органах пищеварительной системы, на коже и слизистых оболочках дыхательных путей. Как следствие этих воздействий – развитие дистрофических процессов в печени и поджелудочной железе [9].
У всех обследованных больных диагноз был подтвержден методом ИФА и только в 16,7% случаев – при помощи копроовоскопии. Отсутствие яиц описторхисов при наличии специфических антител можно объяснить низкой интенсивностью инвазии, а также недостаточной эффективностью копроовоскопического обследования в острой стадии из-за отсутствия половозрелых особей [10].
Согласно данным литературы [11], при экспериментальном заражении хомячков описторхисами и вирусом простого герпеса 2-го типа (ВПГ-2) наблюдалось отсутствие яиц в матке гельминтов и поражение семенников у 10–40% описторхисов, выделенных от зараженных животных. Не исключено, что вирусы ВПГ-1, ВПГ-2, ЦМВ, инфицированность населения которыми достигает более 90%, могут проникать в паразитирующие у человека описторхисы, вызывая у них аналогичные изменения, что затрудняет паразитологическую диагностику. Яйца описторхисов чаще обнаруживали в копроматериале лиц с высокими титрами специфических антител в сыворотке крови.
Выводы
- В Республике Башкортостан зарегистрирован подъем заболеваемости острым описторхозом за короткий период времени (с мая по сентябрь 2017 г.).
- В эпидемиологии описторхоза имеют значение употребление в пищу рыбы как местной, выловленной в водоемах Башкортостана, так и завезенной из регионов, эндемичных по описторхозу.
- Среди обследованных больных преобладали мужчины (70%), что связано преимущественно с работой вахтовым методом в Западно-Сибирском регионе и увлечением рыбной ловлей.
- У больных с наибольшей частотой диагностировали тифоподобный (50,0%) и гепатохолангитический (40,3%) варианты течения острой фазы описторхоза.
- Определяющее значение в диагностики острого описторхоза принадлежит серологическому методу (ИФА).
