В последнее десятилетие в Российской Федерации ежегодно регистрируется от 30 до 35 млн случаев инфекционных и паразитарных заболеваний, среди которых наиболее распространенными являются острые респираторные и кишечные инфекции. При этом уровень их этиологической расшифровки на протяжении многих лет остается низким1–3. Этиология острых кишечных инфекций (ОКИ) в среднем по стране расшифровывается менее чем у 40% больных. Лишь в единичных случаях в качестве этиологического агента выявляется кампилобактер, в то время как в Европе он занимает первое место среди возбудителей ОКИ бактериальной природы. В то же время переоценивается роль условно-патогенной микрофлоры в этиологии ОКИ (в 2016 г. доля ОКИ, ассоциируемых с этими возбудителями, в среднем по стране составила 9,5%). Среди инфекций дыхательных путей расшифровывается менее трети случаев внебольничных пневмоний, незначительное число случаев острых вирусных инфекций (ОРВИ), гриппа, тонзиллитов. Частота выделения токсигенных штаммов коринебактерии дифтерии составляла в 2009–2012 гг. 0,008–0,01 на 1000 обследованных, а нетоксигенных – 0,7–1,1; в 2013–2016 гг. oба показателя снизились до 0,002–0,005 и 0,35–0,47 соответственно. Число субъектов страны, где вообще не выделялись коринебактерии, включая нетоксигенные, с 2009 по 2016 г. выросло с 18 до 48 [1].
Результативность лабораторной диагностики инфекционных заболеваний в равной степени зависит как от качества проведения самих исследований, так и от выполнения на преаналитическом этапе всех условий, обеспечивающих наличие и сохранение возбудителя в пробе исследуемого материала. Основная масса инфекционных больных, особенно кишечными и респираторными инфекциями, лечится в амбулаторно-поликлинических учреждениях, организация микробиологических исследований в которых принципиально отличается от таковой в стационаре. Эти отличия определяются ограниченным временем контакта пациента с медицинскими работниками и удаленностью пациента от микробиологической лаборатории, что увеличивает время и усложняет доставку проб материла для исследования. Проблема усугубляется тем, что в современных реалиях при проведении закупок услуг по проведению клинико-микробиологических исследований объективное преимущество получают крупные лаборатории, находящиеся в больших городах. Централизация исследований в лабораториях, оснащенных современными автоматизированными производственными линиями, позволяет улучшить качество аналитического этапа, но увеличивает сроки и риски нарушения температурных условий доставки материала от иногородних больных.
Сегодня амбулаторно-поликлинические учреждения при организации лабораторного обследования инфекционных больных сталкиваются с рядом проблем не только финансового, но и организационного, методического и технического характера, без решения которых невозможно кардинально изменить ситуацию.
Проблемы, связанные с определением номенклатуры исследований
Перечень лабораторных исследований инфекционных больных регламентируется двумя типами нормативных документов – санитарно-эпидемиологическими правилами (СП) и стандартами оказания первичной медико-санитарной и специализированной помощи. И если Роспотребнадзор требует выполнения санитарных правил, то страховые организации следят за соответствием объемов оказываемой помощи стандартам. При этом требования, содержащиеся в этих документах, нередко противоречат друг другу. Приведем несколько примеров.
При амбулаторном лечении внебольничной пневмонии СП 3.1.2.3116-13 «Профилактика внебольничных пневмоний» предполагают бактериологическое исследование на пневмококк, другие бактерии, микоплазмы, хламидии и респираторные вирусы (у взрослых – во время подъема заболеваемости гриппом, а у детей – круглогодично), а «Стандарты первичной медико-санитарной помощи при пневмонии» (утв. приказом Минздрава России от 20.12.2012 № 1213н) таких исследований не предусматривают.
СП 3.1.2.3117-13 «Профилактика гриппа и других острых респираторных вирусных инфекций» при легком течении заболевания требуют обязательную идентификацию респираторных вирусов у больных из очагов с 5 и более случаями заболеваний в организованных коллективах детей и взрослых. Другие требования содержат стандарты оказания амбулаторной помощи детям с острыми инфекциями верхних дыхательных путей легкой степени тяжести (приказы Минздрава России от 09.12.2012 № 757н и от 28.12.2012 № 1654н): обследование на респираторные вирусы они не предполагают, зато у 50% детей требуют брать смывы с миндалин и глотки на аэробные и факультативно-анаэробные микроорганизмы и в 100% случаев – исследовать кал на шигеллы и сальмонеллы, включая S. Typhi.
СП 3.1.1.3108-13 «Профилактика острых кишечных инфекций» не содержат перечня микроорганизмов, на которые требуется обследовать больного с клиникой гастроэнтерита, но МУ 3.1.1.2957-11 «Эпидемиологический надзор, лабораторная диагностика и профилактика ротавирусной инфекции» требуют обязательного лабораторного исследования образцов биоматериала (как правило, фекалий) на наличие антигенов или РНК ротавирусов у всех детей до 5 лет, больных ОКИ с диарейным синдромом, у остальных больных – при развитии острого гастроэнтерита или энтерита. А 2 стандарта, определяющие объем первичной медико-санитарной помощи при гастроэнтерите предположительно инфекционного происхождения легкой степени тяжести у детей (приказы Минздрава России от 09.11.2012 г. № 714н и № 869н), включают целый спектр серологических и бактериологических исследований. По обоим стандартам каждый больной должен быть обследован бактериологически на возбудителей дизентерии, сальмонеллеза, брюшного тифа и паратифов, кампилобактериоза на другие аэробные и факультативно-анаэробные микроорганизмы. Исследование фекалий на антигены и РНК вирусов стандартами не предусмотрено, но один из них предполагает необходимость исследования крови на антиген ротавируса в среднем в четверти случаев. Вызывает сомнение целесообразность обследования на возбудителей тифа и паратифов всех детей с диареей легкой степени тяжести или назофарингитом (требования соответстующих стандартов) и всех лиц с лихорадкой неясной этиологии, наблюдающейся в течение 5 и более дней, независимо от эпидемической ситуации (требование СП 3.1.1.3473-17 «Профилактика брюшного тифа и паратифов»).
Проблема отсутствия единого обоснованного подхода к выбору этиологических агентов, на которые должен обследоваться больной с теми или иными клиническими симптомами, усугубляется значительным количеством таких больных. Так, в 2012–2016 гг. в России ежегодно регистрировалось 20–32 млн больных ОРВИ, включая грипп, около 500 000–600 000 больных внебольничными пневмониями, около 800 000 больных ОКИ4–6, около 1 млн больных острым тонзиллитом [2]. Число обследуемых на коринебактерии дифтерии ежегодно снижается: с 2 млн человек в 2009 г. до 1,5 млн – в 2016 [1], но и этот показатель остается достаточно внушительным. При том объемы финансовых средств, которые амбулаторно-поликлинические учреждения могут позволить себе потратить на верификацию их диагнозов, в разных регионах страны различаются в зависимости от размера тарифов территориальных программ обязательного медицинского страхования. В условиях ограниченности финансовых средств для проведения всех исследований, требуемых нормативными документами или необходимых с точки зрения лечащего врача, медицинские работники вынуждены выбирать те исследования, за невыполнение которых их скорее всего могут наказать. Более того, требование обязательного лабораторного подтверждения окончательного диагноза при отсутствии возможности выполнить его ведет к тому, что в ряде случаев заболевания регистрируются как неинфекционные (например, функциональное расстройство желудка или кишечника вместо ОКИ), а в эпидемических очагах не организуются противоэпидемические мероприятия. С другой стороны, учет в учреждениях Роспотребнадзора только лабораторно подтвержденных случаев, как это имеет место в отношении энтеровирусной инфекции, ведет к необъективности оценки эпидемической ситуации.
Методические проблемы организации преаналитического этапа исследований в амбулаторных условиях
Еще одна проблема, с которой сталкиваются амбулаторно-поликлинические учреждения при организации микробиологических исследований, – несовершенство нормативной и методической базы, а также отсутствие специалистов, которые могли бы проводить квалифицированное обучение работников по данной теме.
Ошибки на этапе отбора проб могут быть связаны с отсутствием, неясностью или противоречивостью требований к виду биоматериала, отбираемого при тех или иных клинических проявлениях инфекции. Например, в СП 3.1.2.3116-13 «Профилактика внебольничных пневмоний» перечислены все виды материала для исследований на разных возбудителей пневмонии, но не указан минимум, обязательный для исследования. ß-гемолитический стрептококк и коринебактерии дифтерии могут вызывать поражения разных частей респираторного тракта, при этом ни в СП, ни в методических указаниях по их диагностике не указаны точки отбора мазков при конкретной локализации процесса в верхних дыхательных путях. Традиционно при ангинах на дифтерию берут мазки из ротоглотки и носа, а на стрептококк – только с миндалин. В то же время стандарты первичной медико-санитарной помощи при остром тонзиллите (Приказ Минздрава России от 20.12.2012 № 1205н) забор мазков из носа на дифтерию не предусматривают. Одним из способов взятия материала для бактериологического и молекулярно-генетического исследования на ОКИ является получение смыва со слизистой оболочки прямой кишки. Однако единого мнения о том, каким образом медицинский работник должен брать смыв, методические документы не содержат. Так, по рекомендации ВОЗ, тампон перед взятием смыва следует увлажнить транспортной средой, а в методических рекомендациях по диагностике кампилобактериоза попадание транспортной среды на слизистую оболочку прямой кишки считается недопустимым; в остальных документах этот вопрос не оговаривается. Глубина погружения тампона, указанная в трех методических документах, весьма различается: для взятия пробы на шигеллы – на 2,5–3,0 см, на кампилобактер – на 5–6 см, на сальмонеллы – на 8–10 см.
Требования к забору проб материала от больных, изложенные в нормативных и методических документах, по большей части ориентированы на их быструю доставку, что возможно лишь в условиях стационара, имеющего микробиологическую лабораторию. В современных условиях совершенно необходимым, на наш взгляд, представляется включение в новые редакции документов требований к условиям транспортировки материла в случае удаленности лаборатории от пациента. При этом надо учитывать, что путь пробы биоматериала от пациента до лаборанта будет включать в себя несколько разных по условиям и достаточно длительных этапов: доставку от пациента до медицинского учреждения, хранение его в этом учреждении и, наконец, доставку в лабораторию. В связи с этим важным является указание максимально допустимых диапазонов температур при доставке материала в нативном виде или посеянного на транспортную среду, а также возможность временного нахождения одной пробы при разных температурах.
Централизация микробиологических исследований и, следовательно, изменение логистики преаналитического этапа привели к широкому внедрению в практику коммерческих транспортных систем. Однако действующие нормативные документы не описывают порядок забора проб фекалий в транспортную среду, виды транспортных сред для тех или иных возбудителей, условия доставки для бактериологических исследований. СП по профилактике коклюша от 2013 г. не содержат упоминаний о транспортных средах, что в принципе исключает возможность проведения бактериологического обследования амбулаторных больных. Разная продолжительность сохранения жизнеспособности разных микроорганизмов в разных транспортных средах, значительное ее снижение для многих бактерий уже на 2-е сутки хранения [6, 7] требуют дифференцированного подхода к использованию этих сред, в то время как в МУ 4.2.2039-05 «Техника сбора и транспортирования биоматериалов в микробиологические лаборатории» указано одно общее условие – 48–72 ч при комнатной температуре (18–20 °С). Причем неясно, почему комнатная температура ограничена таким узким диапазоном. Не до конца ясным остается вопрос о влиянии охлаждения проб на сохранение жизнеспособности микроорганизмов. МР 01/15702-8-34 «Микробиологическая диагностика кампилобактериоза» разрешают пробы, посеянные в среды Эймса и Кэри-Блейра, при температуре 40 °С хранить до 5–7 сут. В то же время исследования, проведенные во ФБУН «Московский НИИЭМ им. Г.Н. Габричевского» [3], не выявили улучшения выживаемости коринебактерий дифтерии при хранении в холодильнике по сравнению с хранением при комнатной температуре. Исследования показали существенно более низкую высеваемость микроорганизмов в обоих случаях по сравнению с пробами, хранившимися при температуре +37 °С, что легло в основу требований СП 3.1.2.3109-13 «Профилактика дифтерии» и МУК 4.2.3065-13 «Лабораторная диагностика дифтерийной инфекции» о хранении проб в медицинских учреждениях в термостатах.
В последние годы расширяется спектр молекулярно-генетических исследований, применяемых для диагностики инфекционных заболеваний, при этом разные методические документы содержат 2 варианта условий доставки проб: в течение 1 ч при комнатой температуре и в течение 1 сут при температуре 4–8 °С или в течение 6 ч при комнатой температуре и 3 сут при температуре 4–8 °С. В практической работе эти различия имеют принципиальное значение для организации преаналитического этапа. Для амбулаторных больных, доставка проб от которых включает несколько этапов, актуально не просто указание на возможность хранения пробы при той или иной температуре в течение всего периода доставки, а возможность временного нахождения одной пробы при разных температурах.
Один больной с диарейным синдромом или патологией дыхательных путей предположительно инфекционной природы должен обследоваться на целый ряд микроорганизмов, при этом требования к забору и доставке проб для исследований на разные возбудители изложены в разных нормативных и методических документах. Часть методических документов, ориентированных на учреждения, осуществляющие эпидемиологический надзор, и микробиологические лаборатории, неизвестны работникам практического здравоохранения. В медицинских организациях, не имеющих в своем составе микробиологических лабораторий, нет специалистов, владеющих необходимыми знаниями по этому вопросу, и они, в лучшем случае, вынуждены довольствоваться рекомендациями коммерческих лабораторий, не всегда в достаточной степени обоснованными.
Технические проблемы преаналитического этапа в амбулаторных условиях
СП по различным инфекционных заболеваниям едины в требовании о том, что забор материала от больного, лечащегося на дому, должен проводить медицинский работник. При этом необходимо соблюдать ряд важных условий: как можно более ранние сроки забора от начала заболевания и до применения больным этиотропного лечения или полосканий с антисептическими препаратами; забор мазков из ротоглотки натощак или не ранее, чем через 2 ч после приема пищи; отбор свежих проб фекалий (согласно МУ 4.2.2039-05 «Техника сбора и транспортирования биоматериалов в микробиологические лаборатории» – не позднее 2 ч после дефекации) и т. д. Выполнить эти условия, забирая материал от пациента, находящегося дома, крайне сложно, а иногда и нереально, что на практике приводит к их игнорированию и, следовательно, снижает вероятность идентификации возбудителя. В принципе непонятно, как медицинский работник может взять свежую пробу фекалий у находящегося дома больного ОКИ, если во время их встречи у пациента отсутствуют позывы к дефекации, что вполне возможно при легкой клинике заболевания, начавшегося за несколько часов до этого (например, накануне вечером).
Как уже было сказано, при колоссальных объемах исследований на коринебактерии дифтерии выделение даже нетоксигенных штаммов происходит крайне редко, что свидетельствует о недостаточной эффективности действующей системы лабораторной диагностики инфекции, одной из причин которой является несоблюдение требований преанеалитического этапа. Согласно СП 3.1.2.3109-13 «Профилактика дифтерии», все медицинские организации, оказывающие помощь больным ангинами, должны быть оснащены термостатом для хранения проб и использовать только транспортную среду лабораторного изготовления со сроком годности 10 дней. В стране более 16 000 амбулаторно-поликлинических учреждений (из них около 6000 – в сельской местности) и более 30 000 фельдшерско-акушерских пунктов7 [4]. Предполагать, что все учреждения смогут выполнить эти 2 условия, без соблюдения которых исследования теряют смысл, несколько утопично. На наш взгляд, более рационально ограничить рутинные обследования больных ангинами, большинство из которых вызвано вирусными агентами, и проводить их только стационарным больным. Принцип «лучше меньше, да лучше» был сформулирован почти 100 лет назад, но не утратил своей актуальности.
Методика бактериологических исследований требует определенного времени для их проведения. Удаленность лабораторий от медицинских учреждений и применение транспортных сред увеличивают срок получения результатов исследований лечащим врачом до 5–7 и более дней от момента забора материала, когда большинство инфекционных больных с легкой и средней тяжестью заболевания уже не нуждается ни в выборе, ни в корректировке этиотропного лечения. Как известно, проблемой настоящего времени является необоснованно широкое назначение антибиотиков, что ведет к антибиотикорезистентности микроорганизмов, непредсказуемости мутационных изменений на популяционном уровне и неэффективности лечения конкретных пациентов. Для оперативного выбора тактики лечения и противоэпидемических мероприятий перспективным представляется использовать в рутинной практике амбулаторно-поликлинических учреждений быстрые тесты для идентификации возбудителей заболеваний у постели больного. Сегодня на рынке представлены экспресс-тесты для определения антигенов ротавируса и аденовируса в фекалиях, вирусов гриппа А и В – в носоглоточных выделениях, ß-гемолитического стрептококка А – в мазках из зева. К сожалению, высокая стоимость этих тестов импортного производства ограничивает их доступность для обычных поликлиник или фельдшерских пунктов.
Следствием всех вышеуказанных проблем этиологической расшифровки инфекционных заболеваний являются:
- на уровне отношений «пациент – врач»: ошибки в выборе препаратов для этиотропного лечения и организации первичных противоэпидемических мероприятий в очагах;
- на уровне отношений «медицинская организация – надзорный орган или страховая компания»: применение мер административного воздействия за невыполнение требований различных нормативных документов в части лабораторной диагностики заболеваний;
- на уровне органов, осуществляющих государственный эпидемиологический надзор: отсутствие объективной картины эпидемической ситуации, что влечет неправильные управленческие решения.
Для улучшения этиологической расшифровки инфекционных заболеваний представляется необходимым решение следующих вопросов:
- Гармонизация требований нормативных документов Минздрава России и Роспотребнадзора к перечню микробиологических исследований с учетом современной эпидемической ситуации и реальности организации исследований в амбулаторной практике.
- Указание в нормативных и методических документах четких и обоснованных критериев для обследования. Например, не просто «лихорадка более 5 дней», а характер лихорадки, дополнительные симптомы и т. д.
- Пересмотр требований к забору и транспортировке проб материала от больных, учитывающий возможность длительной доставки при разных температурных условиях.
- Издание клинических рекомендаций по организации микробиологических исследований биоматериала от инфекционных больных с часто встречающимися клиническими синдромами.
- Развитие производства отечественных быстрых тестов с целью обеспечения их доступности для рутинных диагностических исследований в амбулаторно-поликлинических учреждениях.
- Учет объемов микробиологических исследований инфекционных больных современными методами при формировании тарифов на первичную медико-санитарную помощь в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования.
- Включение в программы аккредитации специалистов практических навыков забора материала для исследования на наиболее распространенных возбудителей.
