В мире заболеваемость анальным раком в общей популяции составляет 2% от всех онкозаболеваний, увеличиваясь ежегодно как среди мужчин, так и среди женщин [1].
В Российской Федерации статистика анального рака ведется совместно с раком прямой кишки и ректосигмовидного соединения, что не дает возможности оценить масштабы проблемы [2].
Наличие вируса папилломы человека высокого канцерогенного риска (ВПЧ ВКР) может привести к развитию предракового состояния – анальной интраэпителиальной неоплазии, что сопровождается высоким риском развития рака анального канала [1]. Основную группу риска развития рака ануса составляют женщины с предраковыми заболеваниями шейки матки и мужчины, практикующие секс с мужчинами (МСМ) [3, 4]. ВИЧ-инфекция увеличивает риск персистенции ВПЧ ВКР, тем самым ухудшая прогноз и способствуя развитию онкологического процесса, поэтому среди ВИЧ-инфицированных пациентов заболеваемость раком ануса регистрируется значительно чаще.
Статистические данные по состоянию онкологической помощи населению в РФ не позволяют провести стратификацию пациентов по ВИЧ-статусу и сексуальному поведению. Также в РФ не проводится регистрация случаев ВПЧ-инфекции, что не дает возможности отследить достоверное количество пациентов из группы риска по развитию рака анального канала и правильно спрогнозировать оказание им медицинской помощи.
Расширение спектра антиретровирусных препаратов и применение средств комбинированной фармакотерапии привело к существенному увеличению сроков и качества жизни ВИЧ-инфицированных пациентов [4–6].
На фоне значительного снижения частоты ряда оппортунистических инфекций возрастает роль рака ануса, способного повлиять на долгосрочное течение ВИЧ-инфекции у мужчин. Это представляет серьезную проблему не только для медицины, но имеет важное социально-экономическое значение, так как затрагивает работоспособное население.
Цель исследования – изучение распространенности ВПЧ ВКР у мужчин с ВИЧ-негативным и ВИЧ-позитивным статусом, стратифицированных по сексуальному поведению.
Материалы и методы
Работа проводилась в период с февраля 2018 г. по декабрь 2019 г. на базе ФБУН «Центральный НИИ эпидемиологии» Роспотребнадзора (далее – ЦНИИЭ). В исследование было включено 256 мужчин в возрасте от 18 до 65 лет, проживающих в Москве и Московской области. Для стратификации участников исследования по сексуальному поведению (гетеро – гетеросексуальные мужчины, практикующие секс исключительно с женщинами, МСМ – мужчины, практикующие секс с мужчинами) всем пациентам были предложены анкеты, после заполнения которых проводили интервьюирование. Стратификация в группу МСМ осуществлялась, если либо в устной беседе, либо в анкете участник исследования относил себя к МСМ. Стратификацию по ВИЧ-статусу проводили на основании данных медицинской документации, содержащей положительные результаты реакции иммунного блота для ВИЧ-позитивных мужчин и сдачи крови для определения антител к ВИЧ для лиц, не знающих своего статуса.
У всех участников исследования (ВИЧ-позитивных и ВИЧ-негативных) оценивали количество CD4+-лимфоцитов. У ВИЧ-инфицированных мужчин также определяли уровень РНК ВИЧ.
У всех мужчин брали соскоб эпителиальных клеток ануса в транспортную среду для жидкостной цитологии BD SurePath (BD Diagnostics, США) с помощью эндоцервикальной щетки – урогенитального зонда типа F (Changzhou Chuangjia Medical Applience Co, КНР).
Во всех образцах биологического материала определяли наличие и концентрации ДНК ВПЧ ВКР методом ПЦР с детекцией флуоресцентного сигнала в режиме реального времени (ПЦР-РВ). ВПЧ-тестирование было направлено на выявление генотипов ВПЧ ВКР (16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59, 66, 68) с определением границ биологической значимости при анализе результатов. При выполнении тестов контролировали качество взятия биологического материала в анализируемом образце и при недостаточном количестве эпителиальных клеток (менее 500 клеток/мл) в исследуемом биологическом материале образец признавался невалидным.
Экстракцию ДНК ВПЧ проводили с помощью комплекта реагентов «АмплиСенс® ДНК-сорб-Д» (№ РЗН 315/3503, ЦНИИЭ, Россия). Выявление и типирование ДНК ВПЧ ВКР выполняли с использованием комплекса реагентов того же производителя: «АмплиСенс® ВПЧ ВКР скрин-титр-14-FL» (№ РНЗ 2017/5387) и «АмплиСенс® ВПЧ ВКР генотип-титр-FL» (№ РНЗ 2017/6533).
Постановку и анализ результатов амплификации проводили на приборе с системой детекции флуоресцентного сигнала в режиме реального времени Rotor-Gene Q (Qiagen, ФРГ) в соответствии с инструкцией производителя или аналогичном.
Статистические данные обрабатывали с использованием программного пакета Microsoft Excel (Windows XP) и SPSS16 (допустимая ошибка – 5%). Были использованы показатели описательной статистики: средняя величина (М), медиана (Ме), стандартное отклонение (SD), минимум (min), максимум (max). Для сравнения количественного показателя применяли t-критерий Стьюдента. Для количественной оценки взаимосвязи фактора риска и исхода проведен расчет отношения шансов (ОШ). При анализе различий между группами по качественным признакам использовали критерий χ2. Различия между группами считали статистически значимыми при уровне достоверности 95% (р < 0,05).
Результаты
Обследовано 256 мужчин, которые составили 4 группы: 1-я – МСМ с ВИЧ (п = 73), 2-я – МСМ без ВИЧ (п = 66), 3-я – гетеро с ВИЧ (п = 58) и 4-я – гетеро без ВИЧ (п = 59). Среди участников исследования преобладали молодые мужчины – 35,473 ± 7,362 года. Характеристика групп по возрасту представлена в табл. 1.
Среди участников исследования преобладали мужчины с количеством CD4+-лимфоцитов 728,6 ± 327,7 клеток/мкл (табл. 2).
Следует отметить, что 60 (82,2%) пациентов 1-й группы МСМ/ВИЧ получали АРТ, при этом у 54 (90%) из них РНК ВИЧ была ниже определяемого уровня. В 3-й группе АРТ получали 49 (82,8%) человек. РНК ВИЧ выше уровня детекции в этой группе на фоне АРТ зарегистрировали лишь у 1 (1,7%) пациента, и это было связано с недавним ее началом.
По результатам ВПЧ-теста у 109 (42,6%) участников исследования выявлена ДНК ВПЧ ВКР. Положительный результат был получен в основном у молодых мужчин, средний возраст составил 33,9 ± 7,5 года (min – 18, max – 50). В группе обследованных с отрицательным результатом ВПЧ-теста также преобладали молодые мужчины, но средний возраст был немного выше и составил 36,7 ± 7,05 года (min – 18, max – 65). Полученные данные указывают, что частая диагностика ВПЧ ВКР у мужчин молодого трудоспособного возраста потенциально обусловливает высокий риск развития рака анального канала, подчеркивая значимость социально-экономического ущерба от этого заболевания.
Распределение по возрасту мужчин с положительным и отрицательным результатом ВПЧ-теста не выявило статистически значимых различий (t = 1,972; f = 250; α = 0,05). Учитывая это, необходимо рекомендовать анальный скрининг в виде ВПЧ-теста всем мужчинам, имеющим фактор риска вне зависимости от возраста.
Количество СD4+-лимфоцитов у мужчин с положительным результатом ВПЧ-теста составило 648,5 ± 297,1 клеток/мкл (min – 93, max – 1674), а у мужчин с отрицательным результатом – 789,0 ± 343,3 клеток/мкл (min – 196, max – 2112).
Статистически значимых различий по этому показателю между мужчинами с положительным и отрицательным результатом ВПЧ-теста не выявило (t = 1.972; f = 252; α = 0,05). Но при более тщательном изучении установлено, что у ВПЧ-отрицательных мужчин количество СD4+-лимфоцитов < 250 клеток/мкл были зарегистрированы только в 0,7% случаев, а у ВПЧ-положительных – в 8,3% случаев (χ2 = 9,572; p = 0,002) (см. рисунок). У ВПЧ-отрицательных мужчин достоверно чаще регистрировали количество СD4+-лимфоцитов > 500 клеток/мкл, чем в группе ВПЧ-положительных – 81,9 и 67,8% соответственно (χ2 = 6,441; p = 0,012).
На основании полученных данных мы можем сделать вывод, что при низком количестве СD4+-лимфоцитов чаще выявляется ДНК ВПЧ ВКР, и это требует назначения таким пациентам дополнительных исследований для диагностики и профилактики рака анального канала. Полученные результаты подтверждают, что пациенты с ВИЧ-инфекцией являются группой риска по развитию онкопатологии, обусловленной ВПЧ ВКР [3, 4].
Распространенность ВПЧ ВКР различалась в зависимости от ВИЧ-статуса и сексуального поведения обследуемых. Так, частота обнаружения ВПЧ ВКР в 1-й группе составила 79,5% (58/73), во 2-й – 54,5% (36/66), в 3-й – 22,4% (13/58), в 4-й – 3,4% (2/59). Наибольшие показатели зафиксированы в 1-й группе, что совпадает с данными зарубежных коллег [1, 7, 8]. Chia-Chun Lin и соавт. [6], проанализировав образцы соскоба эпителиальных клеток из ануса 279 пациентов, включая 166 (59,5%) ВИЧ-негативных и 113 (40,5%) ВИЧ-позитивных мужчин, выявили преобладание ВПЧ ВКР у ВИЧ-позитивных МСМ – 69,6 и 20,1% соответственно (p < 0,001).
Обращает на себя внимание тот факт, что 52% (34/66) мужчин 2-й группы никогда не консультировались проктологом, а в 1-й группе этот показатель составил 42% (31/73). Учитывая это, необходимо разработать механизмы привлечения таких пациентов для своевременного проведения анального скрининга.
Расчет ОШ показал, что риск ВПЧ-инфицирования мужчин в 1-й группе выше, чем во 2-й (ОШ = 3,222; 95% ДИ 1,528–6,797). При этом риск ВПЧ-инфицирования в 3-й группе выше, чем в 4-й (ОШ = 8,233; 95% ДИ 1,767–38,374) и риск ВПЧ-инфицирования среди МСМ выше, чем среди гетеросексуальных мужчин (ОШ = 12,812; 95% ДИ 6,680–24,572). Таким образом, на частоту выявления ДНК ВПЧ ВКР влияют ВИЧ-статус и сексуальное поведение обследуемого. При наличии 2 факторов риск ВПЧ-инфицирования увеличивается в разы. Полученные результаты говорят о необходимости проведения в Российской Федерации анального скрининга не только в группе МСМ (с ВИЧ-позитивным и ВИЧ-негативным статусом), но и в группе гетеросексуальных ВИЧ-инфицированных мужчин.
В положительных на ДНК ВПЧ образцах соскобов эпителиальных клеток из ануса обнаруживали от 1 до 9 генотипов ВПЧ ВКР одновременно (табл. 3).
При этом 1 генотип ВПЧ ВКР выявляли значительно чаще – в 48,6% случаев, одновременно 2 генотипа – в 20,2%, 3 – в 10,1%. И только в 21,1% случаев было выявлено более 3 генотипов.
Отличительной чертой ВПЧ-инфекции у мужчин в 1-й группе являлась высокая распространенность смешанной инфекции – инфицирования 2 и более генотипами ВПЧ ВКР одновременно. В 65,5% случаев сочетанная ВПЧ-инфекция в этой группе была представлена 2–9 генотипами ВПЧ ВКР (см. табл. 3). В 4-й группе во всех случаях ВПЧ ВКР был представлен 1 генотипом. В 3-й группе регистрировали 1–2 генотипа, при этом в 84,6% случаев – 1 генотип. Во 2-й группе диагностировали одновременно от 1 до 5 генотипов ВПЧ ВКР, причем 1 генотип – в 55,6% случаев.
Обсуждение
Согласно зарубежным данным, у МСМ при проведении анального скрининга часто выявляют сразу несколько генотипов ВПЧ ВКР. Высокий процент микст-инфекций ВПЧ ВКР в группах ВИЧ-негативных и ВИЧ-позитивных МСМ обусловлен частой сменой половых партнеров и практикой незащищенных сексуальных контактов [7–9]. Это предположение подтверждено полученными нами данными, основанными на анализе результатов анкетирования и личных бесед с обследованными. Установлено, что 65,5% ВИЧ-позитивных и 24,2% ВИЧ-негативных МСМ за год имели более 5 сексуальных партнеров (от 6 до 100 и более). При этом, согласно анкете, барьерный способ защиты (презерватив) при каждом сексуальном контакте использовали только 33 (45%) мужчины в 1-й группе и 35 (53%) – во 2-й.
У обследованных встречались все 14 генотипов ВПЧ ВКР. При этом наиболее высока была распространенность ВПЧ генотипов 16 и 68 (по 25,7%), реже встречались генотипы 33, 66 и 58 (по 11%).
Полученные данные совпадают с результатами зарубежных исследователей, показавших, что генотип 18 ВПЧ ВКР не лидирует по результатам анального скрининга. По данным A. Kreuter и соавт. [9], в эпителиальных клетках анального канала, помимо ВПЧ генотипа 16 (53%), выявляли генотипы 18 (27%), 58 (22%) и 83 (22%).
Распространенность генотипов ВПЧ ВКР заметно различается в зависимости от ВИЧ-статуса и сексуального поведения мужчин (табл. 4).
Так, в 1-й группе чаще регистрировали генотип 16 (32,8%), реже – генотип 66 (12%). Во 2-й группе преобладали генотипы 68 (27,8%) и 31 (19%), на долю генотипов 18 и 16 пришлось 16,7 и 13,9% соответственно. В 3-й группе 1-е место по распространенности разделили генотипы 16, 18, 51 (по 23%). Интересно, что в ходе исследования в 3-й группе генопиты ВПЧ ВКР 31, 33, 39, 45 и 58 не были выявлены. По данным R.B. Geskus и соавт. [7], среди МСМ в Испании наиболее распространенными генотипами ВПЧ являлись 51, 52, 31, 18 и 16, при этом ВПЧ генотипа 16 характеризовался высокой персистенцией и, вероятно, наиболее выраженной онкогенностью.
Полученные данные свидетельствуют о необходимости выявления всех 14 генотипов ВПЧ ВКР у мужчин с ВИЧ-позитивным статусом и/или у МСМ.
Выводы
1. Показана высокая распространенность ВПЧ ВКР среди мужчин по результатам ВПЧ-тестирования образцов соскоба эпителиальных клеток анального канала.
2. Наибольшая частота случаев обнаружения ВПЧ ВКР зафиксирована у ВИЧ-позитивных МСМ (79,5%), а наименьшая – у гетеросексуальных мужчин с ВИЧ-отрицательным статусом (3,4%).
3. Соотношение выявляемых генотипов ВПЧ ВКР у мужчин значительно различается в зависимости от ВИЧ-статуса и сексуального поведения. Наибольшая частота одновременного выявления нескольких генотипов ВПЧ ВКР (от 2 до 9) выявлена в группе ВИЧ-позитивных МСМ (65,5%).
4. Необходимо проведение анального скрининга, основанного на ВПЧ-тестировании с выявлением 14 генотипов ВПЧ ВКР, у всех МСМ вне зависимости от их ВИЧ-статуса и у всех ВИЧ-инфицированных мужчин вне зависимости от их сексуального поведения.
5. Необходимо проводить дополнительное консультирование мужчин и их сексуальных партнеров о необходимости проведения анального скрининга как среди пациентов с ВИЧ-инфекцией, так и в общей популяции.
* * *
Работа выполнена в рамках НИР «Изучение влияния вируса папилломы человека (ВПЧ) на развитие онкологической патологии у ВИЧ-инфицированных» (№ госрегистрации АААА-А18-118032190108-4).
