Хроническая HBV-инфекция остается глобальной проблемой общественного здравоохранения в связи со значительной заболеваемостью и смертностью. На сегодняшний день 350–400 млн человек в мире хронически инфицированы вирусом гепатита B (HBV). Распространенность HBV-инфекции в разных странах колеблется от 0,1 до 20%. По оценкам ВОЗ, ежегодно около 1 млн человек умирают от последствий, связанных с гепатитом В (ГВ), таких как цирроз печени (ЦП) и гепатоцеллюлярная карцинома (ГЦК) [1, 2]. Около 10–30% пациентов с хронической HBV-инфекцией имеют повышенный риск развития прогрессивного заболевания печени в сочетании с фиброзом и ЦП [3, 4]. Один из каждых 4 пациентов с ЦП, вызванным HBV-инфекцией, страдает от декомпенсации функции печени в течение 5 лет, а у 5–10% пациентов развивается ГЦК. При отсутствии терапии почти 15% пациентов с ЦП погибают в течение 5 лет [5, 6].
Несмотря на накопленный опыт и знания, в изучении HBV-инфекции все еще остается много вопросов, которые требуют дальнейших исследований. На современном этапе раскрыты многие данные о молекулярных путях, перекрестных взаимодействиях между вирусными частицами и клетками хозяина, роли вирусных белков в инициировании иммунных реакций и регуляции клеточных популяций на разных стадиях вирусной инфекции. Показано, что хронические воспалительные и фиброзные изменения в печени при HBV-инфекции, а также онкогенез в случае ХГВ стимулируются сложными взаимодействиями между вирусом и иммунной системой хозяина [7, 8] и зависят, согласно анализу, проведенному И.П. Балмасовой и соавт. [9], от количественного состава и функциональной состоятельности врожденных иммунных клеток.
В 2017 г. EASL представила обновленные рекомендации [3], в которых предлагается классифицировать хроническую HBV-инфекцию на 5 фаз с учетом наличия HBeAg, уровней HBV ДНК, значения аланинаминотрансферазы (AЛT) и наличия воспаления печени:
- I – HBeAg-позитивная хроническая инфекция;
- II – НВeАg-позитивный хронический гепатит;
- III – HBeAg-негативная хроническая инфекция;
- IV – HBeAg-негативный хронический гепатит;
- V – HBsAg-негативная фаза
Тем не менее однократное определение маркеров репликации HBV, а также маркеров активности заболевания не позволяет немедленно классифицировать фазу заболевания. Так как фазы хронической HBV-инфекции не обязательно последовательны, необходим регулярный мониторинг сывороточных уровней AЛТ, HBeAg и ДНК HBV.
Циркулирующий вирион состоит из оболочки и нуклеокапсида, который содержит релаксированную двухцепочечную ДНК (dslDNA) [10]. Выделение dslDNA из нуклеокапсида под воздействием клеточных ферментов происходит в цитоплазме. После проникновения в гепатоцит оболочка теряется, а нуклеокапсид транспортируется в ядро. Попав в ядро, вирусная dslDNA связывается с хроматином и образует циклическую структуру – ковалентно замкнутую кольцевую ДНК (cccDNA), Таким образом, основными этапами биосинтеза cccDNA являются декапсидация нуклеокапсида, содержащего релаксированную (рыхлую) линейную ДНК – dslDNA; транспортировка dslDNA в ядро и ее превращение в ковалентно-замкнутую кольцевидную ДНК – cccDNA. В свою очередь, cccDNA посредством транскрипции способствует образованию прегеномной РНК и еще 3 матричных РНК (мРНК). Прегеномная РНК выходит из ядра, попадает в эндоплазматический ретикулум (ER) и служит в качестве матрицы для синтеза основного белка и фермента вируса – обратной транскриптазы [11].
Нуклеокапсиды, собранные в цитоплазме, содержат прегеномную РНК, а также коровые и полимеразные белки. После получения двухцепочечной вирусной ДНК нуклеокапсиды считаются зрелыми и либо «одеваются» во внешнюю оболочку и выходят из пораженной клетки, либо могут перемещаться из цитоплазмы обратно в ядро для увеличения количества копий cccDNA. Таким образом cccDNA может пополняться без необходимости ввода новых вирионов. Белки оболочки также секретируются в виде субвирусных частиц поверхностного антигена HBV (HBsAg), как и большое количество вирусоподобных частиц с пустыми нуклеокапсидами [12].
Считается, что cccDNA HBV ответственна за латентную инфекцию HBV [13]. В новой номенклатуре она определяется как HBsAg-отрицательная фаза (скрытая HBV-инфекция) и характеризуется отсутствием в сыворотке HBsAg, наличием антител к HBcAg (анти-HBc) с возможным наличием или отсутствием антител к HBsAg (анти-HBs), нормальными значениями АЛТ. Обычно (но не всегда) в сыворотке не обнаруживается ДНК HBV. При этом ДНК HBV (cccDNA) могжет быть обнаружена в печени [14].
Как упоминалось выше, ДНК HBV обладает способностью интегрироваться и находиться в генетическом материале гепатоцитов как мини-хромосомы, которые могут сохраняться от нескольких месяцев до нескольких лет. Процесс интеграции и репликации HBV происходит одновременно. В этом случае интегрированная ДНК может служить независимой матрицей для синтеза мРНК, что объясняет наличие HBsAg у инфицированных пациентов в отсутствие определяемой репликации ДНК HBV. В ходе деления гепатоцитов ДНК HBV асимметрично распределяется между дочерними клетками. Это позволяет вирусу создавать мутированные копии генома и обеспечивать долгосрочную внутрипеченочную выживаемость мутантного вируса даже в условиях антивирусной терапии [15]. Таким образом, процесс интеграции не поддерживает воспроизведения вирусных частиц, а способствует долговременной сохранности HBV в гепатоцитах.
HBV не оказывает прямого цитопатического эффекта на клетки печени [7, 9]. Поражение печени и других органов при HBV-инфекции обусловлено иммунной реакцией организма на вирус. Установление факта внепеченочной репликации HBV (в мононуклеарных клетках крови, лимфатических узлах, селезенке, костном мозге, в тканях не лимфоидного происхождения – половых железах, щитовидной железе, почках, надпочечниках, поджелудочной железе и др.) способствовало пониманию патогенеза системного поражения при HBV-инфекции через аутоиммунные механизмы [6, 8].
По мнению A.M. Roseman и соавт. [16], каждый белок HBV способен влиять на иммунный процесс. HBsAg, продуцируемый в гепатоцитах, может эффективно полимеризоваться, тем самым становясь устойчивым к деградации протеасомами в эндоплазматическом ретикулуме. Этот процесс эффективно блокирует представление белка цитотоксическим лейкоцитам главным комплексом гистосовместимости класса I и позволяет вирусу оставаться «невидимым» для иммунных клеток [17].
HBcAg потенциально способен индуцировать эффективный иммунный ответ с использованием СD8+-лимфоцитов и напрямую активировать В-клетки, запуская синтез противовирусных антител, направленных против инфицированных гепатоцитов. Однако выполнение вышеупомянутого механизма затруднено внутриклеточной локализацией антигена [16]. В идеальных условиях CD8+ Т-клетки являются ключевыми эффекторными иммунными клетками, которые способны снижать активную репликацию и распространение вируса в ходе острой HBV-инфекции, уничтожая инфицированные гепатоциты [7].
L. Li и соавт. [18] продемонстрировали, что HBcAg-специфичные IL21-продуцирующие CD4+-лимфоциты могут способствовать контролю за вирусом, поддерживая антивирусную функцию CD8+-лимфоцитов. Поэтому можно предположить, что небольшие количества растворимого HBcAg, которые попадают в кровоток в результате разрушения вирусных частиц или цитолиза инфицированных гепатоцитов, могут связываться с рецепторами B-лимфоцитов и быть представлены CD4+-лимфоцитами. Эта способность HBcAg стимулировать как клеточный, так и гуморальный иммунный ответ была использована некоторыми группами ученых при разработке терапевтических вакцин против ХГВ [19].
HBeAg также играет важную роль в процессе взаимодействия иммунной системы с вирусом-хозяином, особенно на стадии представления вирусного антигена и его распознавания CD4+-лимфоцитами [20]. HBeAg является конечным продуктом трансляции мРНК [21]. Наличие или отсутствие вышеуказанного антигена в крови позволяет различать HBeAg-положительные и HBeAg-негативные варианты заболевания и служит важным маркером в иммунопатогенезе ХГB. Этот процесс разделен на 4 стадии, каждая из которых, помимо иммунологических сдвигов, сопровождается специфическими клиническими и морфологическими изменениями [22]. HBeAg-позитивный ХГВ характеризуется более тяжелым течением, с непредсказуемыми спонтанными вспышками воспаления печени, которые быстро формируют фиброз печени. Кроме того, такой вариант течения гепатита также связан с нарушением функций моноцитов, включая значительное снижение экспрессии ключевого компонента врожденного противовирусного иммунитета – Toll-подобных рецепторов типа 3 (TLR3), что приводит к сохранению HBV путем блокирования неспецифических защитных процессов [23]. Как HBcAg, так и HBеAg способны стимулировать продукцию IL-10 мононуклеарными клетками периферической крови, что приводит к усугублению иммунной толерантности к HBV и также способствует хронизации инфекции [24]. Эти данные были косвенно подтверждены в ходе клинических наблюдений и свидетельствуют об ухудшении прогноза течения ХГB в случае значительного снижения отношения CD3+-лимфоцитов к моноцитам в крови [25].
Вирусный Х-белок (HBxP) – небольшой белок, не входящий в состав вируса и кодируемый Х-геном, также тесно связан с патогенезом гепатита В и его исходом в ГЦК. Показано, что он может активировать транскрипцию генов как вируса, так и гепатоцита, в результате чего может ускоряться процесс репродукции вируса. Выявлено, что экспрессия HBxAg на мембранах гепатоцитов и повышение титра антител к HBxAg определяются как при хроническом активном гепатите, так и при печеночноклеточном раке [26]. Кроме того, HBxP действует и как сильный активатор транскрипции, который может вызвать злокачественную трансформацию за счет усиления продукции реакционноспособных видов кислорода, что в свою очередь вызывает более высокие скорости возникновения мутаций [27]. Было описано, что наличие HBxP значительно усиливает воздействие TNFα на процесс повреждения гепатоцитов посредством инициирования апоптоза, при этом он способен активировать синтез IFN-γ и HLA I класса [28].
На адекватность иммунной реакции и исход болезни влияют количество и функциональная активность антигенспецифических цитотоксических Т-лимфоцитов, а соотношение между субпопуляциями CD4+-лимфоцитов (Th1 и Th2) определяет тип иммунного ответа. Заболевание протекает по типу саморазрешающейся инфекции с элиминацией вируса из организма, если баланс субпопуляций CD4+-лимфоцитов склоняется в пользу Th1-клеток (преобладание CD4+Тh1-хелперов и CD8+-цитотоксических лимфоцитов с секрецией провоспалительных цитокинов – IFN-γ, IL-2, TNF-α), то есть при реализации нецитолитического механизма. Проникая внутрь клетки, эти цитокины дестабилизируют вирусную РНК (прегеном) и подавляют репликацию вируса, синтез и экспрессию его антигенов. Этот нецитолитический клиренс HBV выражен в 10–100 раз сильнее, чем цитолитический, и оба процесса могут протекать параллельно [7]. Если баланс субпопуляций CD4+-лимфоцитов склоняется в пользу Th2-клеток (преобладающая стимуляция гуморального иммунитета и секреция противовоспалительных цитокинов IL-4, IL-10, ингибирующих цитотоксические реакции), формируется персистенция вируса в организме и возможно развитие хронической инфекции [9].
Роль гуморальной иммунной системы по сравнению с клеточно-опосредованными реакциями не так значима: защитными свойствами обладают лишь anti-HBs-анттела, появление которых в большинстве случаев указывает на элиминацию вируса и предохраняет от повторного заражения.
Известно, что наряду с некрозом инфицированных гепатоцитов цитотоксические Т-лимфоциты вызывают другой тип гибели клеток – апоптоз (программироиванная клеточная смерть). В ряде работ показано, что при ХГВ апоптоз – основной путь гибели инфицированных гепатоцитов, который, в отличие от некроза, не приводит к значительной диссеминации вируса. С. Dunn и соавт. [29] предположили, что повреждение клеток печени опосредовано NK-клетками, активированными повышенным уровнем рецептора TRAIL (связанный с TNF апоптоз-индуцирующий лиганд – TNF-Related Apoptosis-Inducing Ligand) и что этот механизм может быть включен цитокинами, продуцируемыми при активной HBV-инфекции. В результате повреждения печеночной ткани в ходе иммунной реакции против вирусных антигенов и активации цитотоксических Т-клеток (СD8+, ЦТЛ) количество погибающих клеток достигает клинически значимого уровня [30]. При этом было показано, что нет причинно-следственной связи между масштабом повреждения гепатоцитов и вирусной нагрузкой, определяемой в сыворотке. Также не подтверждена связь между повреждением печеночной ткани, опосредованным Т-лимфоцитами, и наличием HBeAg-позитивности пациента [20].
HBV может подавлять продукцию первичных цитокинов (IFN-α/β и IFN-γ) клетками, участвующими в формировании врожденного иммунного ответа, путем специфической модуляции клеточного ответа на IFN или путем активации других механизмов [31], что приводит к формированию адаптивного ответа со стороны Т-клеток.
Иммунные клетки, продуцирующие IFN-α/β и IFN-γ, играют важную роль в реализации врожденного иммунного ответа против HBV в условиях хронического инфекционного процесса. Макрофаги, природные клетки-киллеры (NK-клетки), NKT, Т-клетки, секретирующие IFN-γ и продуцирующие IFN-α/β плазмоцитоидные дендритные клетки (pDCs), инфицированные гепатоциты – все функционируют для усиления системного противовирусного ответа [32]. С другой стороны, существует экспериментально подтвержденное обоснование данного эффекта, которое свидетельствует о том, что специфическое воспаление печеночной ткани, индуцировано CD8+-лимфоцитами [30]. Такой двойной подход требует детального функционального анализа врожденного иммунного ответа у больных ХГВ.
Дендритные клетки (DC) представляют собой особую популяцию клеток крови, которые выполняют как антигенпредставляющую, так и регуляторную функции реакции врожденного и адаптивного иммунного ответа. Известно, что популяция DC в периферической крови является гетерогенной, что делает определенные категории DC особенно интересными с точки зрения индукции иммунного ответа при ХГB [33, 34]. Было показано, что сам HBV ингибирует функции DC [35]. Уменьшение количества и нарушение функции циркулирующих DC у пациентов с ХГB могут быть связаны с прогрессированием заболевания. У пациентов с ХГB количество CD8+- и CD4+-лифоцитов было снижено, тогда как продукция IFN-α в выделенных из периферической крови DC была минимальна по сравнению с аналогичными показателями в группе контроля. Более того, уровень DC был обратно пропорционален уровням AЛТ в сыворотке крови HBV-инфицированных пациентов. Сообщается также, что DC-предшественники 2-го типа, которые являются наиболее важными клетками, участвующими в антивирусном врожденном иммунитете, демонстрировали ухудшение как количественных, так и качественных функциональных характеристик у пациентов с хронической HBV-инфекцией [34, 36, 37].
HBV-индуцированный дефицит дендритных клеток, полученных из моноцитов (MoDC), приводит к нарушению ответа Th1-клеток in vitro. Эти данные подтверждаются и клиническими исследованиями. Так, у пациентов с ХГВ определялось нарушение функции DC, что приводило к неадекватному ответу Т-клеток на HBV [38]. Таким образом, было показано, что HBV непосредственно способствует качественной и количественной дисфункции миелоидных DC (mDC), что в свою очередь способствует нарушению Т-клеточного ответа и может быть потенциальным механизмом процесса хронизации HBV-инфекции.
Ключевую роль в регуляции функции DC у пациентов с ХГВ играет внутрипеченочный пул естественных киллерных клеток (NK-клеток), которые составляют 30–40% всех лимфоцитов в воспалительном инфильтрате. При этом у пациентов с ХГВ количество внутрипеченочных NK-клеток было в 10–12 раз выше, чем у здоровых людей [29, 39].
Активированные NK-клетки функционируют с помощью 2 ключевых механизмов: прямой цитотоксичности по отношению к инфицированным клеткам посредством клеточного контакта и продуцирования воспалительных цитокинов [39]. Механизм противовирусной цитотоксичности NK-клеток, по-видимому, зависит от органа. Вызываемая клеточная гибель через пары лиганд–рецептор, принадлежащие к суперсемейству TNF, опосредуется связанным с TNF апоптоз-индуцирующим лигандом (TRAIL), выраженным на инфильтрирующих лимфоцитах. Взаимодействие с TRAIL (TRAIL-R1 и TRAIL-R2) на гепатоцитах, вероятно, играет важную роль в повреждении печени [29]. NK-клетки могут быть активированы в печени и через Toll-подобные рецепторы, которые способны различать вирусные нуклеиновые кислоты в качестве лигандов [40]. Цитокины, продуцируемые NK-клетками, включают группы с прямой противовирусной активностью, такие как IFN-γ и TNF-α, и те, которые обладают иммуномодулирующей активностью [41], такие как IL-3, – гранулоцитарно-макрофагальный колониестимулирующий фактор и макрофагальный колониестимулирующий фактор [30]. Индукция гибели инфицированных клеток в печени, по-видимому, происходит не только при участии NK-клеток, но и благодаря синергическим эффектам 2 или более цитокинов. IL-8 усиливает экспрессию рецепторов апоптоза на гепатоцитах, тогда как IFN-α усиливает экспрессию лиганда для тех же рецепторов на NK-клетках. Было подтверждено, что эти цитокины участвуют в антигенспецифическом повреждении печени и в регуляции миграции NK-клеток в печень при увеличении воспалительного ответа [29].
Однако межклеточные взаимодействия с NK-клетками не всегда приводят к прямому цитолизу зараженных вирусом клеток. Это происходит через иммуносупрессивные цитокины продуцируемыми NK-клетками (NK-10) и трансформирующий фактор роста β (TGFβ), но не через прямой контакт NK-клеток с DC. Также наблюдалось снижение секреции TNFα в качестве антагониста TGF-β [42]. Регулирующие Т-клетки, индуцированные NK-праймированными DC, способны индуцировать эффект супрессора через отрицательную ко-стимуляцию рецепторов запрограммированной смерти-1 (PD-1), экспрессирующихся на популяции Т-лимфоцитов с фенотипом CD4+CD25+. Сигналы, опосредуемые PD-1, вызывают анергию CD8+-лимфоцитов и ослабление антивирусного ответа, опосредуемого цитотоксическими лимфоцитами во время хронической вирусной инфекции [43].
NKT-клетки представляют собой подгруппу Т-лимфоцитов, экспрессирующую классические маркеры NK-клеток. Они составляют приблизительно одну треть внутрипеченочных Т-клеток и могут быть индуцированы на выработку IFN-γ через стимуляцию NK-клеток и IL-12.
NKT-клетки могут проявлять 3 фенотипа, отличающиеся функциями цитокинов, которые они производят: 1 – CD4+, 2 – CD8+ и 3 – CD4+/CD8+ или двойной отрицательный (DN) NKT. Исследователи указывают на преобладающую субпопуляцию CD8+ среди NKT-клеток при ХГВ [44].
Клетки DC являются наиболее эффективными индукторами IFN, который опосредованно увеличивает популяцию NKT-клеток в печени при ХГВ. Противовирусная активность NKT-клеток при HBV-инфекции в свою очередь связана с увеличением внутрипеченочной продукции IFN-γ и IFN-α/β. Было также показано, что IFN-γ улучшает экспрессию MHC I класса на гепатоцитах и опосредует ингибирование макрофагов и DC-зависимых ингибиторов вирусной репликации [34]. NKT-клетки быстро активируют в печени NK-клетки, которые оказывают синергическое цитокиновое действие на IFN-γ [45].
Показано, что ХГВ ассоциируется прежде всего с нарушениями процессов пролиферации, продуцирования цитокинов и эффекторной цитотоксической функцией Т-клеток, специфичных к HBV, в сочетании с определенными сдвигами в гуморальном иммунитете [30]. В то же время большинство авторов рассматривают популяцию Tregs (с фенотипами CD4+ и CD25+) как вероятных кандидатов для подавления антивирусного ответа на инфекцию [46]. В этом контексте важно подчеркнуть способность DC индуцировать Tregs у пациентов с ХГB. Первоначальные исследования, проведенные на трансгенных мышах, показали, что зрелые DC являются специализированными антиген-представляющими клетками для расширения популяции антиген-специфических Tregs (CD25+ и CD4+). Известны несколько подмножеств регуляторных Т-клеток, экспрессирующих на своей поверхности наряду с рецептором CD4+ рецептор CD25+ и секретирующих IL-10 и/или TGFβ, IL-35, которые способны приводить к иммуносупрессии. Маркером большинства Tregs является молекула FoxP3, также известная как scurfin, которая участвует в иммунном ответе. Член семейства белков FoxP3, по-видимому, функционирует как главный регулятор (транскрипционный фактор) развития и функционирования Tregs [47]. Белки Fox относятся к семейству транскрипционных регуляторов и, как полагают исследователи, осуществляют транскрипционный контроль. В модели Tregs фактор транскрипции FoxP3 занимает промоторы для генов, участвующих в регуляции Т-клеточной активности, и может подавлять транскрипцию ключевых генов после стимуляции Т-клеточных рецепторов [48].
В организме человеке Tregs составляют 5–10% клеток, являются CD4+ и характеризуются низким уровнем пролиферации в ответ на специфическую стимуляцию Т-клеточным рецептором (TCR). Популяция Tregs продуцирует IL-10, но не IFN-γ при стимуляции анти-CD3+, и способна подавлять ответы Th1 и Th2. При инфицировании HBV ингибирующее действие Tregs на иммунные клетки, вероятно, позволяет вирусу сохраняться [49]. При этом, одновременное увеличение уровня TGFβ приводит к фиброзным изменениям в печени [50]. Следует также отметить, что FoxP3+ Tregs показывают разнообразные фенотипы; встречаются как на CD4+, так и на CD8+ подмножествах Т-клеток; могут экспрессировать CD25+ (рецепторную цепь IL-2) и/или цитотоксический Т-лимфоцитарный антиген 4 (CTLA-4) в дополнение к Foxp3 [51]. Значительное накопление CD4+CD25+FoxP3+ Tregs в печени наблюдается у пациентов с хронической HBV-инфекцией. Кроме того, пациенты с высокой вирусной нагрузкой имеют более высокий процент Tregs в печени, что указывает на роль внутрипеченочных Tregs в подавлении антивирусных иммунных реакций в печени при хронической HBV-инфекции. Таким образом, увеличение популяции Tregs и усиление их супрессорной функции индуцированы факторами, связанными с HBV-инфекцией, могут приводить к подавлению противоопухолевого иммунного ответа и, соответственно, могут быть вовлечены в иммунопатогенез различных поражений печени – от ХГB до ГЦК [52]. I.C. Feng и соавт. [53] показали, что основным индуктором Tregs при ХГВ является HBcAg, поскольку он инициирует взаимодействия между врожденными иммунными клетками (DC, NK и NKT), по-видимому, на стадии иммунологической толерантности, что приводит к прогрессированию заболевания. Имеются свидетельства того, что с ростом вирусной нагрузки и HBeAg в сыворотке пациентов с ХГB наблюдается значительное снижение количества CD3+- и CD4+- и увеличение количества CD8+-лимфоцитов по сравнению с группой контроля [20]. Существуют и другие дополнительные механизмы ингибирования функции Т-лимфоцитов, которые включают секрецию иммуносупрессивных цитокинов и появление межклеточных контактов. Согласно результатам исследования, проведенного Y. Shimizu [54], PD-1 (programmed cell death protein 1 – белок запрограммированной клеточной смерти 1, CD279+) является поверхностным рецептором, регулирующим функции Т-клеток. При этом связывание с PD-1 его лигандами PD-L1 и PD-L2 приводит к антигенспецифическому ингибированию пролиферации Т-клеток, продукции цитокинов и повышению цитолитической активности, что вызывает истощение Т-клеток. В печени PD-1 экспрессируется на лимфоцитах, тогда как PD-L1 – на лимфоцитах, гепатоцитах и синусоидальных эндотелиальных клетках, а PD-L2 – на клетках Купфера и DC [55]. Более того, экспрессия PD-1 на CD4+-лимфоцитах положительно коррелирует с сывороточной вирусной нагрузкой у пациентов с ХГB [56]. Внутрипеченочные HBV-специфичные CD8+-лимфициты экспрессируют более высокие уровни PD-1, а повышенная регуляция внутрипеченочного PD-1/PD-L1 связана с воспалением печени и повышением уровня AЛT. J. You и соавт. [20] установили, что отмеченные отклонения, обнаруженные в составе пула хелперов и CD8+ ЦТЛ при ХГB, еще и функциональны по природе, что требует их отдельной оценки в зависимости от стадии заболевания, местоположения (в периферической крови или печени) и способности проявлять высокую специфичность или аллореактивность.
В периферической крови пациентов с ХГВ HBV-специфические хелперные Т-лимфоциты и ЦТЛ практически не обнаруживаются. Вероятно, это связано с истощением их пула из-за высокой вирусной нагрузки или толерантности к HBV [54].
В настоящее время обнаружена и охарактеризована третья субпопуляция эффекторных Т-хелперов, продуцирующих IL-17, которая получила название Th17. Показано, что TGF-β предотвращает дифференцировку в направлении Th1 и Th2, вызывая преобразование наивных CD4+-лимфоцитов в FoxP3-экспрессирующие регуляторные T-клетки [29], а в присутствии провоспалительных цитокинов, включая IL-6, TGF-β не только подавляет экспрессию FoxP3, но и вызывает дифференцировку провоспалительных эффекторных Th17-клеток, продуцирующих IL-17 [9, 29]. Таким образом, Th17-клетки, вероятно, взаимосвязаны с Tregs, что подтверждается наличием общего индуктора TGF-β. G.L. Zhang и соавт. [57] показали, что увеличение количества Th17 и сопутствующее снижение Tregs создает дисбаланс, который отрицательно коррелирует с прогрессированием заболевания и может привести к развитию ГЦК. A. Kitani и соавт. [58] выдвинули идею о том, что сами Tregs могут быть источником дифференцировки Thl7.
Было также продемонстрировано, что высокое содержание продуцирующих IL-17 CD4+-лимфоцитов наблюдалось не только в печени. У пациентов с ХГВ этот показатель коррелировал не только с высоким уровнем IL-17 в сыворотке крови, но и с выраженностью воспаления в печени [59]. Возможно, эти клетки могут не только поддерживать воспалительные изменения в печени, но и выполнять определенные защитные функции.
Наряду с вирусными антигенами провоспалительные цитокины (такие как IFN-γ) увеличивают экспрессию одного из мембранных факторов апоптоза (TRAIL) на поверхности CD4+- и CD8+-лимфоцитов, что способствует усилению неспецифической инфильтрации печени Т- и В-лимфоцитами, NK- и NKT-клетками, нейтрофилами, моноцитами, макрофагами и дендритными клетками. Возможно, что этиологическая роль повышенной экспрессии IFN-γ в развитии индуцированного гепатита и его способности увеличивать повреждение гепатоцитов опосредована TNF-α [60], и чтобы предотвратить серьезное ухудшение состояния печени при наличии чрезмерного уровня IFN-γ, по-видимому, одновременно запускается механизм защитного подавления посредством стимуляции продуцирования противовоспалительных цитокинов, в частности IL-10, моноцитами периферической крови. А это способствует недостаточности клеточного иммунного ответа и неконтролируемой репликации вируса при ХГB.
Учитывая описанные выше процессы, можно предположить, что нарушение врожденных и адаптивных иммунных реакций является следствием функциональных дефектов лимфоцитов. Кроме того, постоянство cccDNA и его способность к самовосстановлению, наличие интегрированной ДНК HBV, а также отсутствие прямого воздействия современных методов лечения на cccDNA объясняют трудности в устранении HBV у пациентов с хронической инфекцией [10].
Таким образом, глубокое понимание иммунопатогенетических механизмов, определяющих течение, хронизацию и неблагоприятные исходы HBV-инфекции, послужит основой для использования точных и прогностически значимых методов иммунодиагностики и, следовательно, эффективного лечения заболевания.
