Инфекционные болезни во все времена представляли собой вечную проблему, связанную с их распространением. История знает множество примеров опустошительных последствий эпидемий оспы, чумы, холеры, тифа, дизентерии, кори, гриппа. «Укоренившиеся» инфекционные заболевания (коклюш, туберкулез, менингококковая инфекция, брюшной тиф и др.) также оставляли свой след в истории развития и существования человечества.
По истечении ряда лет становится ясно, и эволюция инфекционных болезней подтверждает, что эта дисциплина определенно не статична, а динамично развивается. И уже с середины прошлого столетия в мире начался процесс, связанный с изменением восприятия важности и актуальности инфекционных заболеваний как академическим сообществом, так и общественностью. Некоторые ученые и эксперты в этот период высказывали мнение, что с появлением высокоэффективных вакцин против многих детских болезней и растущего числа антибиотиков угроза инфекционных заболеваний и, возможно, вместе с ней необходимость инфекционистов уходят в прошлое [1, 2]. Приблизительно в этот же период (70-е гг. прошлого столетия) в развитых странах мира возникла относительно новая область знаний – «эпидемиология и профилактика внутрибольничных инфекций», которая получила в дальнейшем признание и мировое распространение [3].
Проблема внутрибольничных инфекций (ВБИ) имеет давнюю историю. Еще в XVIII в. в «Началах общей военно-полевой хирургии» Н.И. Пирогов писал: «Если я оглянусь на кладбища, где схоронены зараженные в госпиталях, то не знаю, чему больше удивляться: стоицизму ли хирургов или доверию, которым продолжают пользоваться госпитали у правительства и обществ. Можно ли ожидать истинного прогресса, пока врачи правительства не выступят на новый путь и не примутся общими силами уничтожать источники госпитальных миазм» [4]. В докладе 1996 г. ВОЗ «Борьба с болезнями – содействие развитию» сказано: «Больницы предназначены для того, чтобы излечивать больных, но в то же время они являются и источниками инфекции» [5].
В этом отношении наша страна не являлась исключением. Многие наверняка помнят, что в конце 60-х – начале 70-х гг. прошлого века в экономически развитых странах от сепсиса умерли больше людей, чем от брюшного тифа, паратифов, дизентерии, скарлатины, коклюша и полиомиелита, вместе взятых [3]. В СССР в начале 1970-х гг. уже появились первые данные о резистентных формах стафилококка к антибиотикам у новорожденных и родильниц. В этот период тема научных исследований по ВБИ еще признавалась не существующей и должна была быть изъята из плана Минздрава СССР по причине того, что в нашей стране заражения пациентов в лечебных учреждениях не может быть, так как ВБИ свойственны только капиталистическим странам. В связи с чем академику Валентину Ивановичу Покровскому приходилось убеждать специалистов эпидемиологов и организаторов здравоохранения самого высокого уровня в необходимости рассмотрения и изучения этой проблемы [6].
Он первым в СССР заложил фундамент профилактики инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи (ИСМП), основы научной школы эпидемиологии и профилактики ВБИ, создав профильную лабораторию в Центральном НИИ эпидемиологии Роспотребнадзора (далее – ЦНИИЭ) в 1978 г. В этом же году заведующей лабораторией эпидемиологии стафилококковых и стрептококковых инфекций, предшественницей лаборатории ИСМП, была назначена профессор, член-корреспондент РАМН Нина Алексеевна Семина. В 80–90-е гг. прошлого столетия лабораторией был выполнен ряд крупных научных исследований: сформулированы основы эпидемиологического надзора за ИСМП (ВБИ), определены клинико-эпидемиологические характеристики различных нозологических форм ВБИ (полиэтиологичность, множественность механизмов передачи, наличие источников инфекции среди медицинского персонала и др.) [7].
Материалы исследований послужили основой для разработок нормативных и методических документов, в частности, приказа Министерства здравоохранения СССР № 916 «Об утверждении инструкции по санитарно-противоэпидемиологическому режиму и охране труда персонала инфекционных больниц (отделений)».
Важной вехой на пути изучения ВБИ стала разработка принципиально нового направления – эпидемиологии госпитальных (нозокомиальных) инфекций в акушерских стационарах. Разработанный при самом непосредственном участии Н.А. Семиной, Е.П. Ковалевой, Л.П. Зуевой, И.В. Фельдблюм и др. проект Приказа Минздрава России от 26.11.1997 № 345 «О совершенствовании мероприятий по профилактике внутрибольничных инфекций в акушерских стационарах» определил меры совершенствования профилактики ВБИ у новорожденных и родильниц на основе оптимизации эпидемиологического надзора и целенаправленного комплекса профилактических и противоэпидемических мероприятий.
В конце 90-х гг. прошлого столетия на базе лаборатории был создан Российский центр по внутрибольничным инфекциям Минздрава России, преемником которого стал созданный Приказом Роспотребнадзора № 88 от 17 марта 2008 г. Российский центр по мониторингу за ВБИ, основным научным направлением деятельности которого является изучение эпидемиологии, этиологии и профилактики ВБИ в лечебно-профилактических учреждениях различного профиля. В этот период во всем мире была признана необходимость документа, координирующего усилия разных специалистов в области профилактики ВБИ. Впервые на государственном уровне под руководством академика В.И. Покровского в 1999 г. основные направления профилактики ВБИ были сформулированы в программном документе «Концепция профилактики внутрибольничных инфекций» [8].
Концепцией были предусмотрены стратегии научных исследований, разработка нормативно-правового обеспечения, внедрение в практику передовых методов профилактики. Разработанный документ оказал значительное влияние на оптимизацию системы эпидемиологического надзора, решение практических проблем, связанных с совершенствованием лабораторной диагностики и мониторинга возбудителей ВБИ, тактикой и стратегией применения антибиотиков и химиопрепаратов и др. [7, 8].
В дальнейшем пересмотр Концепции был определен изменившимися условиями, накопленными новыми научно-практическими данными, необходимостью непрерывного совершенствования систем надзора и контроля, гармонизацией нормативных документов с международными требованиями.
Последующее поступательное развитие медицины доказало полную правоту научных постулатов В.И. Покровского. Вышедшая в свет «Национальная концепция профилактики инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи» (утв. 06.11.2011) определила стратегические задачи здравоохранения в Российской Федерации, которые были направлены на обеспечение качества медицинской помощи, создание безопасной среды пребывания для пациентов и персонала в организациях, осуществляющих медицинскую деятельность.
Появились новые подходы к организации и проведению эпидемического надзора за ВБИ, новая терминология. Использующийся многие годы в мировой практике термин ВБИ (Hospitalacquired infection) был постепенно вытеснен более точным термином «инфекция, связанная с оказанием медицинской помощи» (Healthcare-associated infection (HAI)) – ИСМП, который в настоящее время используется как в научной литературе, так и в публикациях ВОЗ и нормативных документах1 большинства стран мира [9, 10]. Изменилось и понимание сути этого термина: под ИСМП понимают любое клинически выраженное инфекционное (паразитарное) заболевание, развившееся у пациента в результате оказания медицинской помощи в стационаре, амбулаторно-поликлинических условиях или на дому, а также у персонала лечебно-профилактического учреждения вследствие осуществления профессиональной деятельности.
Как показывает мировой и отечественный опыт, присоединение ИСМП сводит на нет сложнейшие операции на жизненно важных органах, перечеркивает усилия, затраченные на выхаживание новорожденных, оказывает влияние на детскую смертность. ИСМП возникают по меньшей мере у 5% больных, поступающих в медицинские учреждения [11]. По данным национальных и многоцентровых исследований, представленных ВОЗ, частота ИСМП колеблется от 3,1 до 290 на 1000 пациентов, продолжительность госпитализации возрастает трехкратно, а риск летального исхода – от 4 до 15 раз. При экстраполяции данных многоцентрового исследования распространенности нозокомиальных инфекций в стационарах «ЭРГИНИ» на общее количество госпитализированных пациентов, согласно экспертной оценке, количество нозокомиальных инфекций в РФ составляет около 2–3 млн случаев в год [12]. Летальность при различных нозологических формах ИСМП в случае генерализации инфекции колеблется от 35 до 60%, достигая такого же уровня, как в доантибиотическую эпоху [13].
В современных условиях европейские и отечественные медицинские учреждения в своей повседневной деятельности демонстрируют высокие темпы адаптации новых медицинских технологий. Существующие темпы роста и консолидации медицинских организаций, внедрение и применение инноваций в сфере медицинского оборудования и технологий, увеличивающие риски ИСМП, связанные с процедурами оказания медицинской помощи в учреждениях здравоохранения России, обуславливают необходимость оптимизации Национальной концепции профилактики ИСМП. В настоящее время осуществляются мероприятия по разработке проекта «Стратегии предупреждения распространения инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи в Российской Федерации на период до 2030 г.».
Сегодня эпидемиологический надзор за ИСМП – один из самых сложных многокомпонентных разделов эпидемиологии, суммирующий знания различных смежных прикладных медицинских дисциплин и фундаментальных специальностей (инфекционные болезни, гигиена, микробиология, дезинфектология, статистика и др.). Основные принципы и методология эпидемиологического надзора за ВБИ были разработаны еще в прошлом веке под руководством профессоров Н.А. Семиной и Е.П. Ковалевой. В дальнейшем научными трудами учеников В.И. Покровского академиков В.Г. Акимкина, Н.И. Брико, члена-корреспондента РАН А.В. Тутельяна и др. эта работа была продолжена.
Значительное место в совершенствовании организационно-методических основ эпидемиологического надзора и контроля за ИСМП занимают научные труды директора ЦНИИЭ (с 2018 г.), академика РАН, д.м.н., профессора, заслуженного врача РФ Василия Геннадьевича Акимкина. Несмотря на огромную занятость и сложности, которые преподнесла пандемия коронавирусной инфекции в последние 2 года, академик В.Г. Акимкин активно развивает это направление. Сферами деятельности созданной им научной школы, при его научном руководстве и консультировании, продолжают оставаться разделы, касающиеся совершенствования организационных и методических основ профилактики ИСМП, эпидемиологии и профилактики инфекционных болезней с различными механизмами передачи возбудителей инфекции, оптимизации системы мероприятий по защите медицинского персонала от ИСМП, совершенствования организационных основ и функциональных направлений деятельности врачей-эпидемиологов медицинских организаций и другие вопросы.
Учитывая актуальность проблемы профилактики ВБИ в современных условиях, академиком В.Г. Акимкиным в целом ряде монографий и руководств были научно обоснованы перспективные направления профилактики внутрибольничного инфицирования медицинских работников, организационные и методические основы эпидемиологически безопасной системы обращения с медицинскими отходами, эпидемиологии гепатитов В и С в медицинских организациях, нозокомиального сальмонеллеза у взрослых и др.
Изучением теоретических и практических аспектов проблемных вопросов ИСМП в медицинских организациях успешно занимаются коллективы других научных организаций Роспотребнадзора: ФБУН «Екатеринбургский НИИ вирусных инфекций», Института дезинфектологии ФБУН «Федеральный научный центр гигиены им. Ф.Ф. Эрисмана», ФБУН «ГНЦ прикладной микробиологии и биотехнологии», кафедры эпидемиологии Кемеровского государственного медицинского университета, Омского ГМУ, Северо-Западного ГМУ им. И.И. Мечникова, Пермского ГМУ им. академика Е.А. Вагнера, Первого МГМУ им. И.М. Сеченова.
Совершенствование медицинских технологий, направленное на более высококвалифицированное оказание медицинской помощи пациентам, приводит к формированию новых рисков развития ИСМП, диктует необходимость более высокого научного уровня проработки проблем эпидемиологии и профилактики ИСМП. В развитие этого направления с целью обеспечения эпидемиологической безопасности оказания медицинской помощи населению РФ, снижения социально-экономического ущерба от ИСМП, в 2016 г. в стране стартовал пилотный проект «Обеспечение эпидемиологической безопасности медицинской помощи», разработанный на основе поручения Председателя Правительства Российской Федерации Д.А. Медведева по совершенствованию системы эпидемиологического надзора и мер профилактики ИСМП от 12.12.2016 № ДМ-П12-75пр. Приказ Роспотребнадзора от 01.12.2017 № 1116 «О совершенствовании системы мониторинга, лабораторной диагностики инфекционных и паразитарных болезней и индикации ПБА в Российской Федерации» обозначил создание референс-центров по мониторингу за ИСМП на базе ЦНИИЭ и ФБУН «Екатеринбургский НИИ вирусных инфекций» (Урало-Сибирский научно-методический центр по профилактике ИСМП).
С учетом современных особенностей эпидемического процесса ИСМП сформировалось несколько научных проблем, требующих неотложных решений, являющихся приоритетными как для ЦНИИЭ, так и для всей системы здравоохранения Российской Федерации и рассмотренных в рамках данной статьи. Одна из них – проблема микробиологического мониторинга, являющегося важнейшей составляющей эпидемиологического надзора за ИСМП, позволяющего проводить раннюю диагностику ИСМП, осуществлять слежение за динамикой эпидемического процесса, факторами и условиями, влияющими на его распространение, анализ и обобщение полученной информации для разработки научно обоснованной системы профилактических и противоэпидемических мероприятий.
В развитие этой позиции в аспекте актуальности и значимости данной проблемы специалистами Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека, ЦНИИЭ, ФБУН «Екатеринбургский НИИ вирусных инфекций» Роспотребнадзора, ФГБУ «НМХЦ им. Н.И. Пирогова» Минздрава России, ФГБУ «НМИЦ АГП им. В.И. Кулакова» Минздрава России разработан Проект методических рекомендаций «Организация и проведение микробиологического мониторинга в медицинских организациях». Настоящий документ создан в целях обеспечения санитарно-эпидемиологических требований по профилактике ИСМП и дополняет методические подходы к обеспечению эпидемиологической безопасности в медицинских организациях различного профиля.
В настоящее время известно, что применение молекулярно-биологических методов исследования расширяет возможности проведения эпидемиологической диагностики ИСМП. Выбор методов генетического типирования при проведении микробиологического мониторинга с использованием молекулярно-биологических методов в дополнение к культуральным методам исследования определяется задачами, поставленными в рамках эпидемиологического надзора за ИСМП.
Полногеномное секвенирование может быть использовано при изучении молекулярной эпидемиологии возбудителей ИСМП и дает наиболее полную информацию об изучаемом микроорганизме. При этом широко используемым и наиболее доступным методом является ПЦР, который обеспечивает высокую чувствительность тестов из меньшего объема биологического материала и значительно снижает время проведения анализа.
Важным разделом мониторинга является слежение за фенотипами и механизмами устойчивости возбудителей ИСМП к антимикробным препаратам (АМП), имеющим клиническое и эпидемиологическое значение. В XXI в. проблема антибиотикорезистентности приобрела особую значимость во всем мире. Резистентность к антибиотикам имеет огромное социально-экономическое значение и в развитых странах мира рассматривается как угроза национальной безопасности2. Согласно оценкам международных экспертов, антимикробная резистентность является причиной более 700 000 смертельных случаев ежегодно (в том числе в Европе – 22 000 случаев). Предполагается, что к 2050 г. эта цифра может увеличиться до 10 млн чел. [11]
В Российской Федерации в последние годы резко возросла доля бактериальных инфекций, вызванных мультирезистентными (MDR) и экстремально резистентными (XDR) микроорганизмами, проявляющими устойчивость хотя бы к одному представителю в трех классах (группах) антибиотиков или к представителям всех, за исключением 1–2 классов (групп), АМП соответственно [14]. По данным ВОЗ, в 2017 г. в группу максимально критического приоритета входили Acinetobacter, Pseudomonas и различные виды семейства Enterobacteriaceae (включая Klebsiella, E. coli, Serratia и Proteus). Эти микроорганизмы могут вызывать тяжелые и часто смертельные инфекции, такие как инфекции кровотока и пневмония [15].
Ведущее место среди возбудителей ИСМП занимают резистентные госпитальные штаммы (MRSA, VRE, мультирезистентные M. tuberculosis, Cl. difficile и др.). Европейская система надзора за устойчивостью к АМП (EARS-Net) осуществляет надзор за чувствительностью к противомикробным препаратам 8 бактериальных патогенов: E. coli, K. pneumoniae, P. aeruginosa, Acinetobacter spp., S. pneumoniae, S. aureus, E. faecalis, E. faecium, устойчивых к клинически важным антибиотикам: цефалоспоринам, карбапенемам, гликопептидам, фторхинолонам и аминогликозидам [16, 17].
Российская Федерация являлась соавтором Резолюции по глобальной стратегии противодействия антимикробной резистентности (2014) и Глобального плана действий по борьбе с устойчивостью к противомикробным препаратам, принятого на 68-й сессии Всемирной ассамблеи здравоохранения (резолюция WHA68.7 от 26 мая 2015 г.). Распоряжением Правительства Российской Федерации № 2045-р от 25.09.2017 утверждена «Стратегия предупреждения распространения антимикробной резистентности в Российской Федерации на период до 2030 года», которая является важным документом, определяющим мероприятия по предупреждению и ограничению распространения антимикробной резистентности на территории РФ.
Для обеспечения своевременной и адекватной диагностики, проведения эпидемиологического надзора и предупреждения широкого распространения наиболее значимых механизмов антибиотикорезистентности сотрудниками ЦНИИЭ разрабатываются наборы реагентов и методики для детекции соответствующих генетических маркеров на основе широко используемого в лабораторной практике метода ПЦР в реальном времени. К настоящему времени разработаны десятки тест-систем, позволяющих быстро и точно выявлять в геноме микроорганизмов мутации, связанные с устойчивостью к наиболее широко применяемым АМП, причем не только в медицине, но и в сельском хозяйстве и пищевой промышленности.
12 декабря 2022 г. вступило в силу назначение ЦНИИЭ в качестве референс-центра ФАО по устойчивости к противомикробным препаратам. Назначение института девятым международным референс-центром ФАО по устойчивости к АМП в мире является признанием его профессионального опыта как в области изучения устойчивости к АМП на территории субъектов РФ и стран ЕАЭС и Республики Таджикистан, так и в сфере научных и технических знаний по вопросам, связанным с деятельностью ФАО.
Усовершенствование и внедрение в клиническую практику новых высокотехнологичных методов интенсивной терапии, поддерживающих жизнь больных в критическом состоянии [16], широкое использование в современной медицине иммуносупрессивных препаратов, пандемия СПИД, возрастающая частота онкогематологических заболеваний, а также современные методы лечения бактериальных инфекций привели к увеличению популяции иммунокомпрометированных пациентов с высоким риском развития инвазивных микозов [17].
Инфекционные заболевания, вызываемые грибами (микозы), являясь значимой проблемой современной медицины [18–21], занимают среди других инфекционных заболеваний одно из первых мест. «Грибковые инфекции, выходящие из тени пандемии бактериальной устойчивости к противомикробным препаратам, растут и становятся все более устойчивыми к лечению, становясь проблемой общественного здравоохранения во всем мире», – сказал д-р Ханан Балхи, помощник Генерального директора ВОЗ по устойчивости к АМП [22]. Согласно данным ВОЗ, частота заболеваний грибковой инфекцией по всему миру составляет 20–70% [23].
Несмотря на растущую озабоченность, грибковым инфекциям уделяется очень мало внимания и ресурсов, что приводит к нехватке качественных данных о распространении грибковых заболеваний и моделях устойчивости к противогрибковым препаратам. В результате точное бремя грибковых заболеваний и устойчивость к противогрибковым препаратам неизвестны. Согласно литературным данным, темпы появления патогенных грибов, устойчивых к ограниченному числу широко используемых противогрибковых средств, беспрецедентны, в связи с чем в современных условиях ключевыми должны быть мероприятия, направленные на разработку оптимальных стратегий сдерживания резистентности к противогрибковым препаратам [24].
25 октября 2022 г. ВОЗ опубликовала доклад, в котором представлен первый в мире перечень грибковых патогенов, требующих первоочередного внимания, – каталог из 19 грибков, представляющих наибольшую опасность для здоровья населения. Приоритетный перечень ВОЗ грибковых патогенов (ППГП) является результатом впервые предпринятого усилия составить систематизированный перечень грибковых патогенов, требующих приоритетного внимания с точки зрения научно-исследовательской работы и предполагаемого значения. ППГП ВОЗ имеет своей целью помочь сконцентрировать внимание и стимулировать дальнейшую научно-исследовательскую работу и меры политики для усиления глобального реагирования на проблему грибковых инфекций и их устойчивости к противогрибковым препаратам [25].
Резюмируя, следует отметить, что современные направления научных исследований в области ИСМП должны быть направлены на:
- совершенствование информационного обеспечения на основе стандартизации определений случаев ИСМП, оптимизации технологий сбора и анализа информации, внедрения эффективного эпидемиологического наблюдения;
- оптимизацию методологии и программного обеспечения эпидемиологического надзора за ИСМП для разных уровней системы здравоохранения;
- научное обоснование параметров мониторинга ИСМП, разработку методологии оценки риска инфицирования при различных медицинских технологиях и условиях оказания медицинской помощи;
- совершенствование и стандартизацию микробиологического мониторинга на основе использования молекулярно-биологических методов диагностики, биоинформационных подходов к анализу данных;
- разработку научных подходов к созданию экспресс-диагностики возбудителей ИСМП с высоким эпидемическим потенциалом, методов экспресс-диагностики штаммов бактерий с высоким эпидемическим потенциалом, в том числе мульти- (MDR), чрезвычайно резистентных (XDR) и панрезистентных (PDR);
- разработку научно обоснованного подхода к составлению формуляров антибиотиков и химиопрепаратов с оценкой затратно-эффективной значимости отбираемых антибиотиков;
- совершенствование подходов и методов обеспечения биологической безопасности в учреждениях здравоохранения (в том числе высокого риска инфицирования), сохранения здоровья медицинского персонала;
- оценку социального и экономического ущерба от ИСМП, эффективности, проводимых профилактических и противоэпидемических мероприятий.
