Научные проблемы, связанные с развитием вакцинопрофилактики в СССР, а затем в Российской Федерации, всегда занимали значительное место в тематике исследований, проводившихся в Центральном НИИ эпидемиологии Роспотребнадзора (далее – ЦНИИЭ), начиная с момента его основания. Более 30 лет (с 1963 по 1994 гг.) в институте это научное направление возглавлял д.м.н. профессор Владимир Михайлович Болотовский (1932–2012). С октября 1963 г. он заведовал лабораторией испытаний новых вирусных профилактических препаратов, которая в 1973 г. была преобразована в отдел специфической профилактики инфекций. Перу Владимира Михайловича принадлежат более 250 научных работ, опубликованных не только в России, но и за рубежом, в том числе 3 монографии. Развитию медицинской науки и совершенствованию противоэпидемической практики способствовала деятельность В.М. Болотовского в качестве председателя Проблемной комиссии «Корь, эпидемический паротит».
В отделе специфической профилактики инфекций ЦНИИЭ работали научные группы под руководством профессоров Надежды Николаевны Басовой (создание эритроцитарных диагностикумов, серологический мониторинг), Нинель Сергеевны Титовой (разработка и получение вирусных антигенов для серодиагностики и серомониторинга кори и эпидемического паротита), Евгении Андреевны Баевой (эпидемиология и вакцинопрофилактика коклюша), старших научных сотрудников, кандидатов медицинских наук Бориса Григорьевича Геликмана (эпидемиология и вакцинопрофилактика кори), Анжелины Ивановны Заргарьянц (проблемы формирования иммунитета к кори у новорожденных), Вячеслава Юрьевича Крюкова (эпидемиология и вакцинопрофилактика дифтерии).
Проф. В.М. Болотовским выполнены многочисленные оригинальные научные исследования по совершенствованию вакцинопрофилактики кори, эпидемического паротита и краснухи с использованием живых вирусных вакцин, впервые на практике была показана возможность элиминации этих инфекций с помощью комбинированных тривакцин [1].
В.М. Болотовский создал методологию серологического мониторинга в системе эпидемиологического надзора. Под его руководством на базе ЦНИИЭ был создан Всесоюзный (впоследствии – Всероссийский) центр по серологическому мониторингу за инфекциями, управляемыми вакцинопрофилактикой. На базах лабораторий республиканских санитарно-эпидемиологических станций во всех союзных республиках регулярно проводили сбор тысяч образцов сыворотки крови от лиц разного возраста с различным прививочным анамнезом. Серологические исследования (РПГА, РТГА) на антитела к дифтерийному и столбнячному анатоксинам, вирусам кори и эпидемического паротита выполняли в лаборатории специфической профилактики инфекций ЦНИИЭ с использованием диагностикумов собственного производства. Проведенные исследования позволили расширить информационную базу эпидемиологического надзора за вакциноуправляемыми инфекциями за счет результатов серомониторинга [2], что создало возможность для объективной оценки не только качества и эффективности вакцинопрофилактики в условиях низкой заболеваемости вакциноуправляемыми инфекциями, но и уровня иммунной прослойки среди населения. Данные серомониторинга послужили основой для прогнозирования развития эпидемической ситуации. В частности, был предсказан подъем заболеваемости дифтерией в 90-х гг. XX в. после длительного периода эпидемического благополучия.
По результатам серомониторинга удалось выявить различный характер иммунологической структуры населения республик СССР по отношению к возбудителям вакциноуправляемых инфекций, что послужило основой концепции регионального подхода к формированию календаря профилактических прививок, а также принципа возможности повышения коллективного иммунитета с помощью корригирующей вакцинации1, которая впоследствии трансформировалась в «дополнительную», «подчищающую», или «догоняющую», вакцинацию, с успехом применяемую в качестве меры предупреждения эпидемического подъема заболеваемости на отдельных территориях. В современной России региональные календари профилактических прививок стали неотъемлемой частью развития вакцинопрофилактики, «пилотными проектами» на которых отрабатываются направления расширения и оптимизации национального календаря профилактических прививок (НКПП).
В продолжение традиций, заложенных в Центре серомониторинга, в лаборатории иммунопрофилактики ЦНИИЭ проведены сероэпидемиологические исследования по изучению инаппарантных форм эпидемического паротита [3]. Продолжается изучение инаппарантных форм инфекции, вызванной вирусом Varicella zoster (VZV), проведены сероэпидемиологические исследования в очагах ветряной оспы2.
Под руководством В.М. Болотовского была разработана теоретическая база эпидемиологического надзора за инфекциями, управляемыми средствами специфической профилактики, на основе которой сформировалось одно из главных научных направлений лаборатории иммунопрофилактики ЦНИИЭ – разработка унифицированной системы управления эпидемическим процессом3 с помощью вакцинопрофилактики [1, 4].
Практическая реализация унифицированных принципов контроля за вакциноуправляемыми инфекциями стала одной из задач созданного в 2012 г. базе лаборатории иммунопрофилактики ЦНИИЭ Научно-методического центра по иммунопрофилактике Роспотребнадзора.
Так, серомониторинг стал одним из начальных этапов реформирования и модернизации лабораторной составляющей унифицированной системы эпидемиологического надзора за вакциноуправляемыми инфекциями. Как показал опыт выполнения программы ликвидации полиомиелита и программы элиминации кори и врожденной краснухи, а также борьбы с пандемией COVID-19, для повышения чувствительности и оперативности эпидемиологического надзора необходимы новые технологии на основе применения современных молекулярно-биологических методов диагностики (ПЦР-тестирование).
Следующим этапом совершенствования унифицированной системы эпидемиологического надзора станет внедрение молекулярно-генетического мониторинга (МГМ) популяции возбудителя. МГМ – это динамическое наблюдение за генетическим разнообразием и изменчивостью возбудителей вакциноуправляемых инфекций. С помощью МГМ в системе эпиднадзора возможно оценить распространенность определенных генотипов возбудителя на территории страны, соответствие применяемого вакцинного штамма (или антигенного состава вакцины) антигенной структуре доминирующего циркулирующего штамма возбудителя, стабильность генетической структуры вакцинного штамма (отсутствие мутаций, потенциально влияющих на антигенные, иммуногенные и реактогенные свойства вакцинного штамма, вероятность реверсии), изменчивость возбудителя под влиянием факторов внешней среды, в том числе многолетней вакцинопрофилактики.
В рамках оперативного эпидемиологического надзора результаты МГМ необходимы для выявления и доказательства эпидемиологических связей между случаями вакциноуправляемой инфекционной болезни (особенно на стадии элиминации), точного определения границ эпидемического очага, выявления и доказательства факта завоза возбудителя вакциноуправляемой инфекции на конкретную территорию, ранее свободную от данной инфекции (на стадии эрадикации), доказательства причинно-следственной связи между развитием заболевания в поствакцинальном периоде и введением живой вакцины.
В соответствии с разработанной концепцией МГМ в созданном в 2022 г. на базе ЦНИИЭ референс-центре по изучению Varicella-Zoster-инфекции (Приказ Роспотребнадзора от 09.06.2022 № 318) начаты исследования по изучению генетического разнообразия вируса Varicella-Zoster на территории Российской Федерации.
Результаты МГМ в системе эпидемиологического надзора за инфекционными болезнями способны дать необходимую информацию в будущем, когда может потребоваться разработка вакцин против новых инфекций (даже против неактуальных в настоящее время), так как любая из них может превратиться в региональную и глобальную проблему [5].
Последнее в полной мере подтвердилось в ситуации с распространением новой коронавирусной инфекции. Президент РФ Владимир Путин в апреле 2021 г., выступая с посланием Федеральному собранию, подчеркнул, что наша страна в случае появления инфекции, аналогичной коронавирусу, должна быть готова в течение 4 дней разработать свои тест-системы и в кратчайшие сроки создавать вакцины [6].
При изучении новой коронавирусной инфекции логично и целесообразно использовать унифицированные подходы к созданию системы эпидемиологического надзора и контроля, весь арсенал эпидемиологических знаний, накопленный в отношении инфекций с аэрозольным механизмом передачи возбудителя, прежде всего, гриппа. Так, в лаборатории иммунопрофилактики ЦНИИЭ на примере вируса гриппа A(H1N1)pdm09 было продемонстрировано, как этот возбудитель в постпандемическом сезоне, несмотря на широкую распространенность, утратил специфичные для «пандемического» гриппа эпидемиологические особенности, а его эпидемиологические характеристики трансформировались в обычные, свойственные «сезонному» гриппу4.
Аналогичную смену доминирующего штамма возбудителя и изменение его эпидемиологических характеристик мы наблюдаем при распространении COVID-19 [7].
Разработанные унифицированные принципы эпиднадзора и контроля с помощью вакцин могут использоваться в перспективе для заболеваний, ранее считавшихся неинфекционными: аллергических, аутоиммунных, онкологических, а также обострений хронической патологии.
Например, в 2005 г. в ЦНИИЭ началась реализация программы эпидемиологических исследований папилломавирусной инфекции (ВПЧ-инфекции), которая включает научное обоснование необходимости и разработку тактики вакцинопрофилактики онкогинекологической патологии папилломавирусной этиологии. В результате проведенной НИР5 впервые была дана оценка распространенности папилломавирусной инфекции среди населения некоторых регионов Российской Федерации в зависимости от пола, возраста, характера полового поведения и социальной принадлежности; определена этиологическая структура онкологической патологии шейки матки; установлены некоторые факторы риска инфицирования вирусом папилломы человека; показана необходимость и разработаны теоретические основы мониторинга этиологической структуры онкогинекологической патологии в системе эпидемиологического надзора за ВПЧ-инфекцией [8–10], разработаны рекомендации по вакцинопрофилактике ВПЧ-инфекции в Российской Федерации [11]. Планируется разработать подходы к МГМ за ВПЧ-инфекцией.
Еще одним из основных направлений исследований, проводимых в ЦНИИЭ, является оценка безопасности иммунизации.
Фундаментом направления послужили исследования под руководством В.М. Болотовского по оценке безопасности иммунизации живой коревой и паротитной вакциной. В частности, А.И. Заргарьянц, Г.Ф. Лазиковой, М.А. Астабацяном, М.Г. Гарасеферяном были выполнены НИР по оценке безвредности указанных вакцин при их одновременном и последовательном введении, при применении живой коревой вакцины у детей до 1 года, при использовании вакцин с различной вирусной нагрузкой.
В развитие этого направления в лаборатории иммунопрофилактики ЦНИИЭ продолжаются исследования по научно-методическому обеспечению безопасности иммунизации. С 2015 г. проводится анализ всей поступающей в Роспотребнадзор информации о серьезных случаях побочных проявлений после иммунизации. Впервые были разработаны санитарно-эпидемиологические правила по обеспечению безопасности иммунизации6, в которых нашли отражение все аспекты профилактики вредного воздействия прививки на здоровье пациента, медицинского работника, осуществляющего вакцинацию, а также населения, контактирующего с медицинскими отходами, образующимися при проведении профилактических прививок. В развитие требований санитарно-эпидемиологических правил были разработаны Методические рекомендации по выявлению, расследованию, профилактике побочных проявлений после иммунизации [12], в которых внедрены понятие «побочное проявление после иммунизации (ПППИ)» и принципы оценки причинно-следственной связи между заболеванием и прививкой. Продолжаются исследования по применению молекулярно-биологических методов диагностики поствакцинальных осложнений и реакций [13].
Результаты многолетнего мониторинга ПППИ свидетельствуют о том, что около половины случаев осложнений на введение вакцин составляют постинъекционные абсцессы, что может быть обусловлено, в частности, нарушением техники проведения инъекций7.
На основании результатов проведенных сотрудниками лаборатории специальных исследований [совместное с ВОЗ исследование «Оценка безопасности инъекций» (2003 г.), совместное с Роспотребнадзором исследование «Оценка системы сбора, удаления и обезвреживания использованных шприцев» (2005 г.), пилотный проект по использованию СР-шприцев в 2006–2007 гг., совместное с Открытым институтом здоровья исследование «Оценка инфекционной безопасности пациентов и медработников в ЛПУ» (2007 г.)] были приняты изменения действующих нормативно-методических документов [14–16].
Причиной повышения реактогенных свойств и снижения эффективности вакцин может быть несоблюдение температурного режима хранения и транспортирования иммунобиологических лекарственных препаратов. В конце 80-х годов ХХ в. в ЦНИИЭ была создана первая лаборатория, занимавшаяся проблемами «холодовой цепи» (зав. лабораторией – к.м.н. С.К. Литвинов) [17], и уже более 20 лет проводятся исследования в этом направлении. В частности, было доказано влияние нарушения температурного режима хранения живых вирусных вакцин против кори и эпидемического паротита на эффективность соответствующих живых вирусных вакцин. В русле гармонизации российской нормативно-методической базы с международными стандартами в лаборатории иммунопрофилактики разработаны принципиально новые санитарно-эпидемиологические правила [18, 19] по условиям хранения и транспортирования иммунобиологических лекарственных препаратов8. Совершенствование «холодовой цепи» зависит от внедрения новых, электронных технологий контроля температурного режима. С этой целью создан проект Методических рекомендаций «Применение оборудования для контроля температурного режима хранения и транспортирования иммунобиологических лекарственных препаратов в системе "холодовой цепи"» (находится на утверждении в Роспотребнадзоре).
Разработанная теоретическая основа системы контроля температуры в «холодовой цепи» позволила при появлении векторных вакцин против COVID-19 c особым низкотемпературным режимом хранения в короткие сроки модернизировать и адаптировать к существующей материально-технической базе санитарно-эпидемиологические правила9,10.
В ЦНИИЭ на протяжении всего периода существования института большое внимание уделялось эффективности и безопасности вакцинации особых групп населения. В частности, были проведены исследования клинико-эпидемиологических особенностей пандемического гриппа у беременных, у которых чаще регистрировали в качестве осложнения пневмонию и неблагоприятные исходы беременности, в том числе самопроизвольное прерывание беременности, преждевременные роды и показания для срочного кесарева сечения. Тяжесть заболевания беременных гриппом, вызванным вирусом A/H1N1/Калифорния, возрастала с увеличением срока гестации. Полученные результаты явились основанием для разработки тактики вакцинопрофилактики гриппа у беременных [20].
В ретроспективном исследовании доказана эффективность использования вакцины «Гриппол® Плюс» у лиц с хронической патологией сердечно-сосудистой системы с целью профилактики осложнений основного заболевания после перенесенной ОРВИ. Доказана безопасность применения этой вакцины для иммунизации лиц, страдающих хроническими бронхо-легочными заболеваниями, установлена низкая реактогенность препарата «Гриппол® Плюс» у лиц 60 лет и старше [21].
Отдел специфической профилактики инфекций, возглавляемый В.М. Болотовским, всегда связывали тесные рабочие и дружеские связи с лабораторией эпиданализа и социально-экономической значимости инфекций, которой бессменно руководила проф. Ирина Львовна Шаханина. До сих пор широко известна и используется в практике разработанная И.Л. Шаханиной методика оценки социально-экономической эффективности вакцинопрофилактики [22]. С использованием этой методики, дополненной элементами фармакоэкономического анализа, в лаборатории иммунопрофилактики ЦНИИЭ предложен экспресс-метод оценки экономической значимости инфекционных болезней по изменению рейтинга ущерба от данной нозологии. При этом прямой экономический ущерб от 1 случая заболевания оценивается на основе стоимости лечения в соответствии с утвержденными клиническими рекомендациями. Величины экономического ущерба, наносимого 1 случаем вакциноуправляемой инфекционной болезни (ротавирусной инфекции, кори, краснухи, эпидемического паротита, коклюша, дифтерии, гепатита А, гепатита В, ветряной оспы, опоясывающего лишая) были рассчитаны по собственной методике [23]. Был проведен анализ динамики рейтинговой оценки экономического ущерба за 2009–2022 гг. по 35 инфекционным болезням. Динамика рейтинга экономического ущерба отражает эффективность мер эпидемиологического контроля и может быть использована при выборе приоритетных направлений профилактических и противоэпидемических мероприятий [23]. Кроме того, на основании анализа затрат и результатов моделирования «влияния на бюджет» установлена целесообразность использования пятикомпонентной вакцины АаКДС–ИПВ/Hib для всех детей в рамках НКПП [24].
С помощью математического моделирования показано снижение социально-экономического ущерба при внедрении в НКПП дополнительных ревакцинаций против коклюша в 6–7 и в 6–7 + 14 лет. При этом полученные обществом выгоды в монетарном выражении будут больше затрат на закупки вакцины для проведения дополнительных ревакцинаций [25].
В.М. Болотовский создал свою научную школу: под его руководством защищены 26 докторских и кандидатских диссертаций по проблемам эпидемиологии и вакцинопрофилактики. Его ученики продолжают традиции обучения по проблемам вакцинопрофилактики на основе мультидисциплинарного, модульного подхода [26–28]. Разработаны учебные программы циклов тематического усовершенствования по иммунопрофилактике, разделы в программах обучения аспирантов и ординаторов. В рамках деятельности Образовательного центра ЦНИИЭ регулярно проводятся вебинары под общим тематическим названием «Современные проблемы иммунопрофилактики инфекционных болезней», в которых одновременно участвуют около тысячи слушателей. Под эгидой и по плану мероприятий Роспотребнадзора ежегодно организуются уже ставшие традиционными научно-практические конференции с международным участием «Современная иммунопрофилактика: вызовы, возможности, перспективы».
Учитывая огромный вклад иммунизации в достижение глобальных целей общественного здравоохранения, а также национальных целей проекта «Здравоохранение», в частности, снижения смертности населения, в том числе младенческой, и увеличения продолжительности жизни, Распоряжением Правительства Российской Федерации № 2390 от 18 сентября 2020 г. утверждена «Стратегия развития иммунопрофилактики инфекционных болезней до 2035 года» (далее – Стратегия), в которой Федеральная служба по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека является одним из ключевых исполнителей. При активном участии Научно-методического центра иммунопрофилактики Роспотребнадзора был разработан ведомственный план мероприятий по реализации Стратегии11. Поставленные в плане задачи определяют на перспективу тематику научных исследований ЦНИИЭ по изучению актуальной антигенной структуры возбудителей, циркулирующих на территории страны, с целью получения данных для создания новых и совершенствования используемых вакцин, по разработке современных технологий эпидемиологического надзора за вакциноуправляемыми инфекциями и вакцинопрофилактикой, в том числе молекулярно-генетических методов, ГИС-технологий, а также математического моделирования эпидемического процесса. Планируется продолжить НИР по расширению списка инфекционных болезней, в отношении которых проводится плановая вакцинопрофилактика, в частности, по включению в НКПП прививок против ротавирусной, папилломавирусной инфекции и ветряной оспы, по расширению контингентов, подлежащих профилактическим прививкам. Предусмотрено на постоянной основе осуществлять анализ эффективности региональных программ иммунопрофилактики как моделей для апробации подходов к совершенствованию НКПП в целях не только снижения заболеваемости и смертности детского и взрослого населения, но и профилактики формирования антибиотикорезистентности. Необходимо также проведение мониторинга социально-экономической значимости вакциноуправляемых инфекций как критерия эффективности вакцинопрофилактики для своевременного принятия управленческих решений по коррекции тактики иммунизации.
Таким образом, за 60 лет работы Центрального НИИ эпидемиологии научно-методическое обеспечение иммунопрофилактики, сложившееся как стратегическое направление исследований, определенное государственным и социальным заказом, не только не потеряло своей актуальности, но в условиях новых эпидемических угроз получило свое мультидисциплинарное развитие на новом технологическом уровне.
