В настоящее время не существует четкого и общепринятого определения предменструального синдрома (ПМС). Данным термином обозначают клинические ситуации, характеризующиеся разнообразными циклически повторяющимися физическими, эмоциональными, поведенческими и познавательными симптомами, которые развиваются в течение лютеиновой фазы менструального цикла и быстро проходят вскоре после начала менструации [1–3]. Многие женщины репродуктивного возраста имеют один или более предменструальных симптомов в течение большинства менструальных циклов [4–6]. Их тяжесть и частота могут отличаться в отдельных циклах, но характер этих симптомов у каждой женщины бывает устойчивым. Самыми распространенными являются эмоциональные и поведенческие симптомы ПМС: раздражительность, лабильность и/или пониженное настроение, беспокойство, импульсивность, социальные «трения» и «чувство потери контроля над собой», а также повышенная утомляемость. К познавательным симптомам относится снижение концентрации, к физическим – ощущение вздутия, мастодиния, масталгия и болевые ощущения в целом [1, 7].
Значительное разнообразие проявлений и их связь с циклическими физиологическими изменениями в женском организме были отмечены еще в трудах древних ученых Сорана Эфесского и Галена. Тем не менее, первые научные исследования в данном направлении были сделаны намного позже. В 1847 г. E.F. von Feuchtersleben писал: «Менструации у чувствительных женщин почти всегда сопровождаются душевным беспокойством, раздражительностью и унынием». Своеобразной «точкой отсчета» в научном понимании проблемы явилось предложение термина «предменструальное напряжение» R.T. Frank в 1931 г. В статье «Гормональные причины предменструальной напряженности» («Thehormonalcausesofpremenstrualtension») ученый дал официальное определение этому состоянию – «предменструальное напряжение» («premenstrual tension»), а также сформулировал и объяснил некоторые причины физиологических и психических нарушений, обусловленных, по его мнению, снижением уровня сывороточного прогестерона. Несмотря на это длительное время пациенткам с подобными жалобами по-прежнему не уделяли должного внимания. В 1953 г. усилиями K. Dalton и R. Greene в медицинскую практику было введено понятие «предменструальный синдром». В дальнейшем указанный сложный патологический симптомокомплекс, несмотря на отсутствие четких диагностических критериев, был включен в качестве нозологической формы в раздел «Гинекология» Международной классификации болезней ВОЗ 10-го пересмотра (1992).
Учитывая то, что наиболее тяжелыми проявлениями ПМС являются дисфорические расстройства, в руководстве по диагностике и статистике психических расстройств (Diagnostic and Statistical Manual of mental disorders – DSM) они были выделены в отдельную нозологическую единицу – «дисфорическое расстройство поздней лютеиновой фазы» или «предменструальное дисфорическое расстройство» (ПМДР) [American Psychiatric Association, 1994].
Как известно, эпидемиологические аспекты любого патологического состояния или процесса включают такие медико-социальные показатели, как заболеваемость, болезненность, смертность, инвалидизация, снижение работоспособности и др., что позволяет судить об остроте проблемы, создаваемой данным заболеванием для определенного региона, города и государства в целом. Поскольку наиболее слабым звеном отечественных медицинских исследований является их статистический учет, большинство статистических показателей в отношении распространенности ПМС в Российской Федерации в доступной литературе отсутствуют или являются крайне недостаточными. В этой связи представляется целесообразным изучение статистических данных, полученных исследователями в других странах, что позволяет более глобально представить масштабы рассматриваемой проблемы [8].
Наиболее широко в литературе представлена статистика США, согласно которой от 70 до 90% женщин репродуктивного возраста испытывают определенный дискомфорт в предменструальной период, что в пересчете на количество населения США составляет 43–55 млн женщин. У 20–40% (12–25 млн) из них возникающие симптомы оказывают значительное негативное влияние на качество жизни и квалифицируются как проявления ПМС. У 3–8% (2–5 млн) женщин расстройство квалифицируется как ПМДР [9].
Аналогичные данные получены S. Tschudin и соавт. [10]: из 3913 проанкетированных женщин репродуктивного возраста отдельные симптомы ПМС были зарегистрированы более чем у 90%, в то время как диагноз ПМС установлен у 10,3%, а ПМДР – у 3,1% женщин, что говорит о сохранении данной проблемы.
В настоящее время большинство авторов делают акцент на том, что симптомы ПМС должны оцениваться проспективно, во избежание неточностей, присущих ретроспективной оценке (неправильное определение времени появления симптомов и преувеличение их тяжести). Проспективный метод исследования симптомов, регистрируемых в течение нескольких циклов, позволяет проиллюстрировать любое изменение характера и тяжести этих симптомов [11]. Так, в работе C.M. Silva и соавт. [12] проведено перекрестное популяционное исследование с участием 1395 женщин репродуктивного возраста. Распространенность ПМС при проспективном анализе составила 25,2%, в то время как при анализе ретроспективных данных показатель составил 60,3%.
В зависимости от выраженности симптомов ПМС тяжесть его также варьирует. По данным J. Angst и соавт. [13], умеренно выраженные проявления встречаются у 13,6% женщин, в то время как выраженный ПМС наблюдается у 8,1% пациенток. Отдельные проявления ПМС могут возникать в течение любого отрезка репродуктивного периода женщины, начиная с менархе и заканчивая приблизительно наступлением менопаузы. Многие авторы отмечают, что распространенность ПМС зависит от возраста (ПМС наблюдается у 20% женщин в возрасте от 19 до 29 лет, после 30 лет синдром встречается примерно у каждой второй женщины, после 40 лет частота его достигает 55% [14–17]), а также состояния здоровья женщины. Так, согласно данным М.Н. Кузнецовой [18] , ПМС встречается у 28,8% женщин без соматических заболеваний и у 41,5% больных с пороками сердца.
В ряде последних исследований установлена значительно бoльшая распространенность ПМС у молодых девушек. Этому способствует практика включения в исследования студенток медицинских ВУЗов, что объясняется удобством получения статистических данных, лучшей информированностью, а следовательно и ответственностью респонденток, участвующих в опросах. Так, в исследовании N. Nisar и соавт. [19] проанализированы результаты опроса незамужних студенток медицинского ВУЗа в возрасте от 18 до 25 лет (средний возраст 21,2±1,9 года) с регулярным менструальным циклом. В результате исследования у 51% респонденток был установлен диагноз ПМС, из них у 59,5% отмечались легкие симптомы, у 29,2% – умеренно-выраженные и у 11,2% – выраженные. У 5,8% имеющиеся расстройства были классифицированы как ПМДР. Продолжительность исследования составила 6 мес. В исследовании G. Pinar и соавт. [20] на аналогичной выборке респонденток распространенность ПМС составила уже 72,1%.
Распространенность ПМС у девушек-подростков, по данным исследования L.P. Wong и соавт. [21], проведенного путем анкетирования по специально разработанному авторами опроснику 1092 девушек подросткового возраста г. Куала Лумпур, составила более 80%. При этом девушки отмечали как минимум один симптом в течение лютеиновой фазы менструального цикла. Наиболее частыми клиническими симптомами были раздражительность, нервозность и снижение настроения, а также боли во время менструации.
В настоящее время значительный интерес представляет изучение распространенности наиболее выраженного проявления ПМС – ПМДР. В ряде исследований частота его не превышала 7% [6, 22, 23], в то время как по результатам ретроспективных исследований, проведенных M. Rojnich Kuzman и соавт. [24] и S. Tabassum и соавт. [25], распространенность ПМДР составила соответственно 17,2 и 18,2%. H.U. Wittchen и соавт. [6], A.O. Adewuya и соавт. [22] выделяют термин «субпороговый» ПМДР, используя для его диагностики 5 критериев DSM-IV. Его частота в популяции достигает до 20%.
Наивысший уровень распространенности ПМДР (36,1%) выявлен B.A. Issa [26], что можно объяснить включением в исследование студенток медицинского ВУЗа, где обучение связано со значительной стрессовой нагрузкой, способной индуцировать аффективные и эмоциональные нарушения в бoльшей степени, чем при других видах обучения, что в итоге и может повлиять на статистические данные. Однако в исследовании N. Nisar [19] с участием аналогичной категории респонденток распространенность ПМДР составила лишь 5,8%. Частота диагностики ПМДР может быть связана с наличием аналогичных симптомов при различных заболеваниях, маскирующих ПМДР, главными из которых являются психиатрические расстройства [27–30]. Так D.J. Stein и соавт. [31] и I. Zukov и соавт. [32] показали, что более чем у 40% женщин, страдающих ПМС/ПМДР, выявляются аффективные или тревожные расстройства.
При анализе заболеваний, патологических состояний и других факторов, способных привести к развитию ПМС, отмечено, что, несмотря на длительную историю изучения синдрома, в настоящее время отсутствует четкое обоснование его этиопатегенеза. Многие авторы трактуют состояние как гетерогенное, что определяет широкий спектр предполагаемых причин его возникновения [33].
Роль эндокринных факторов, отражающих особенности функционирования гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы при ПМС, доказана многими исследованиями, однако полученные результаты достаточно противоречивы.
Первой теорией генеза ПМС является гормональная, предложенная R. Frank в 1931 г. Согласно ей, ПМС обусловлен нарушением соотношения эстрогенов и прогестерона в течение лютеиновой фазы менструального цикла [34, 35]. Разнообразие клинических проявлений ПМС одни авторы объясняют недостаточностью функции желтого тела и связанной с этим относительной гиперэстрогенией [36, 37], другие указывают на нормальную [38, 39] или даже повышенную функциональную активность желтого тела [40]. Причиной ПМС также может быть гиперпролактинемия, или латентная гиперпролактинемия, для которой характерны повышение уровня пролактина в ночное время и при стрессах. В этом случае даже незначительные суточные колебания уровня этого гормона могут вызывать развитие синдрома [33].
В связи с отсутствием четких доказательств зависимости развития ПМС от дисбаланса половых гормонов были предприняты попытки объяснить его развитие с позиций их метаболизма в ЦНС [41], а также функциональной активностью соответствующих нейронов и их рецепторов. Помимо нарушения обмена нейротрансмиттеров предполагается включение и других механизмов. В частности женщины со сниженным уровнем адаптации тяжелее переносят соматические заболевания, а длительно существующие гинекологические проблемы способны приводить к эмоциональным нарушениям. Определенное значение могут иметь социо-культуральные стереотипы [42–44].
В ряде исследований установлено нарушение активности ренин-ангиотензин-альдостероновой системы, предложена теория «водной интоксикации» [9]. Существует множество других теорий и концепций возникновения ПМС. Так, развитие ПМС связывают с недостатком витаминов В6, D, А, С, кальция, магния и цинка, простагландина Е1, ненасыщенных жирных кислот в продуктах питания [45, 46]. Предложена также «аллергическая» теория, согласно которой ПМС является результатом гиперчувствительности к эндогенным стероидным гормонам [47].
Наследственная предрасположенность к ПМС подтверждается как данными клинико-эпидемиологического анализа о повышении риска возникновения ПМС у женщин при наличии данного синдрома у пробанда и родственниц первого поколения, так и выявленными генетическими предикторами развития ПМС (полиморфизм генов рецепторов прогестерона, эстрогенов, ренин-ангиотензин-альдостероновой системы, транспортеров серотонина и дофамина) [48].
Одной из актуальных задач современной медицины является выявление факторов риска того или иного заболевания.
В контексте рассматриваемой проблемы изучение риска предусматривает выделение групп женщин, у которых возможно развитие ПМС.
Так, на основании популяционного исследования P.A. Deuster и соавт. [7] установлены следующие факторы риска, ассоциированные с развитием ПМС.
Биологические/социальные:
• возраст женщины 25–34 года;
• высшее образование;
• расовая принадлежность (у женщин негроидной расы 10,4%, европеоидной – 7,4%, других рас – 4,3%);
• отсутствие постоянной работы;
• низкий ежегодный доход.
Соматические/акушерско-гинекологические:
• ИМТ 27 и выше;
• возраст начала менархе моложе 12 лет;
• длительность менструации более 6 дней.
Психологические:
• стресс и его выраженность.
Бытовые/поведенческие:
• активный образ жизни (физическая активность, занятия спортом);
• пристрастие к диетам.
В исследовании достоверно не подтверждено влияние на развитие ПМС таких факторов, как употребление кофе, курение или умеренное употребление алкоголя, супружеский статус, беременность и прием комбинированных оральных контрацептивов.
Основными факторами риска развития ПМС на современном этапе являются [49]:
• европеоидная раса;
• проживание в крупных городах;
• занятие интеллектуальным трудом;
• наличие проявлений ПМС у однояйцевой сестры-близнеца;
• поздний репродуктивный возраст;
• наличие стрессов и депрессий;
• частые беременности или, наоборот, их отсутствие;
• выкидыши или аборты;
• токсикоз беременных;
• наличие побочного действия при приеме комбинированных оральных контрацептивов;
• гинекологические операции;
• воспалительные заболевания органов половой системы;
• генитальный кандидоз;
• черепно-мозговые травмы;
• нейроинфекции;
• другие нейроэндокринные заболевания;
• недостаточная физическая активность;
• несбалансированность питания.
Однако результаты подобного факторного анализа в различных исследованиях значительно варьируют и во многом спорны.
В исследовании M.H. Balaha и соавт. [50], проведенном на основании анализа результатов анкетирования студенток медицинского ВУЗа в Саудовской Аравии, ПМС чаще выявлялся у студенток старших курсов с регулярным менструальным циклом и ранним менархе, уроженок сельской местности и в случае отягощенной ПМС наследственности.
В исследовании S. Tschudin и соавт. [10] с использованием мультивариабельного регрессионного анализа на основании анкетирования 3913 женщин в возрасте 15–54 лет, проживающих в Швейцарии, установлены следующие факторы риска, ассоциированные с развитием ПМС и ПМС в сочетании с ПМДР: социальное положение (незамужем), возраст 35–44 года, территория проживания (итальянская часть Швейцарии) – для ПМС; слабое физическое здоровье и наличие психологического дистресса – для ПМС в сочетании с ПМДР. Автор делает заключение, что развитие ПМС чаще обусловлено социо-культуральными факторами, в то время как присоединение ПМДР обусловлено вовлечением психологического компонента.
В работе S. Mustaniemi и соавт. [3] проведен глубокий анализ анамнестических данных 175 пациенток с ПМС с целью установления факторов риска развития синдрома. Основную группу составили 95 женщин, рожденных в срок, группу сравнения – 75 женщин, рожденных преждевременно и с малой (менее 1500 г) массой тела при рождении, что, как известно, приводит к нежелательным последствиям, включая нарушение состояния системы индивидуальной стресс-реактивности. По мнению авторов, данный фактор мог значительно увеличивать частоту развития симптомов ПМС у таких женщин. Однако в результате исследования первоначальное предположение не было подтверждено.
Таким образом, несмотря на большое количество работ и широкий интерес исследователей к проблеме ПМС и ПМДР в настоящее время многие аспекты ее остаются неизученными. Прежде всего, настораживает высокий уровень распространенности рассматриваемых состояний, особенно у молодых девушек. В то же время показатели распространенности в различных исследованиях значительно варьируют. По мнению многих авторов, данная ситуация требует создания универсальных клинико-диагностических критериев ПМС/ПМДР и единой методологии обследования и лечения таких пациенток.
В литературе отмечены неоднозначные и даже противоположные результаты отдельных исследований патогенеза ПМС/ПМДР. В настоящее время не вызывает сомнений, что развитие ПМС является результатом взаимодействия между циклическими изменениями уровней яичниковых стероидов и центральными нейротрансмиттерами. Во многих исследованиях отмечена нейробиологическая «уязвимость» женщин, предрасположенных к этим состояниям. Анализ литературных данных показал, что значительная вариабельность факторов риска развития ПМС в зависимости от региона, объема и характеристики выборки, высокие цифры распространенности рассматриваемых состояний требуют дальнейшего изучения данной проблемы.
