В структуре инфекционных заболеваний корь является одной из самых заразных болезней, известных на сегодняшний день. Для этой инфекции характерна почти 100% восприимчивость, и вакцинация – самый эффективный способ борьбы с корью. Непривитые люди остаются восприимчивыми к кори в течение всей жизни и могут заболеть в любом возрасте. По данным ВОЗ, в последние годы отмечается неблагополучная ситуация по кори во многих странах мира. На сегодняшний день летальные случаи при заболевании корью зафиксированы в Украине, Германии, Италии, Румынии [1]. Заболеваемость корью в РФ в 2017 г. по сравнению с 2016 г. возросла в 4,3 раза и составила 0,25 на 100 тыс. населения, а основными причинами возникновения очагов кори явились позднее проведение противоэпидемических мероприятий в очагах (позже 72 ч после контакта с источником инфекции) и неполный охват иммунизацией против кори подлежащих лиц (до 30% подлежащих остаются непривитыми из-за медицинских отводов, отказов от прививок и др.), что создает условия для дальнейшего накопления когорты восприимчивого населения1,2. По результатам исследований напряженности иммунитета к вирусу кори во всех индикаторных группах населения по стране за последние 3 года выявлено снижение доли серопозитивных сывороток с 90,6% в 2014 г. до 85,5% в 2016 г. Вместе с тем анализ результатов серомониторинга в динамике за несколько лет в каждой возрастной группе, проведенный в Национальном научно-методическом центре по надзору за корью и краснухой, не выявил тенденции к накоплению числа восприимчивых к кори лиц с течением времени, и на основании полученных результатов Минздравом России возраст лиц, подлежащих обязательной иммунизации против кори, увеличен до 55 лет3.
В настоящее время корью болеют в любом возрасте. Корь – острое вирусное антропонозное заболевание, протекающее с интоксикацией, катаральным поражением верхних дыхательных путей, пятнисто-папулезной экзантемой и патогномоничными высыпаниями на слизистой оболочке рта [2, 3]. Возбудитель заболевания – РНК-геномный вирус рода Morbillivirus семейства Paramyxoviridae. Вирусные частицы сферической формы диаметром 120–250 нм, имеют наружную ворсинчатую оболочку, спиральный нуклеокапсид и гемагглютинин. Для вируса характерна гемагглютинирующая, гемолизирующая, комплементсвязывающая активность. Вирус кори нестоек к воздействию физических и химических факторов, сохранятся во внешней среде не более 30 мин., чувствителен к солнечному свету и ультрафиолетовому облучению, инактивируется дезинфектантами [3–5].
Корь распространена повсеместно. Характерна зимне-весенняя сезонность заболевания. Резервуар и источник инфекции – больной человек. Больные заразны в течение 1–2 суток до появления симптомов и до 4 суток с момента появления сыпи. Механизм передачи – аэрозольный, путь передачи – воздушно-капельный. Естественная восприимчивость людей очень высока, постинфекционный иммунитет, как правило, пожизненный. Повторные заболевания корью крайне редки [4, 5].
По клиническим проявлениям корь делят на типичную и атипичную (митигированная, абортивная, стертая и бессимптомная формы). По степени тяжести различают легкую, среднетяжелую и тяжелую формы. Типичная форма кори встречается чаще. Выделяют 4 периода заболевания: инкубационный, катаральный, период высыпания и период реконвалесценции,
Инкубационный период длится от 9 до 15 дней.
Катаральный период продолжается 3–5 дней. Для него характерно острое начало, сопровождающееся общим недомоганием, головной болю, светобоязнью, снижением аппетита, нарушением сна, лихорадкой 39 °С и выше, насморком с обильными слизистыми, а затем слизисто-гнойными выделениями, сухой навязчивый кашель. Патогномоничный симптом – пятна Филатова–Коплика–Бельского, которые возникают за 1–2 дня до высыпаний (на слизистой оболочке щек, реже – губ и десен появляются мелкие серовато-белые точки диаметром 1–2 мм, окруженные красным венчиком; они не сливаются и не снимаются шпателем), держатся 2–3 дня. С появлением сыпи пятна тускнеют и вскоре пропадают. За 1–2 дня до появления экзантемы на слизистой оболочке мягкого и твердого неба появляется коревая энантема (признак Форхгеймера). На 3–4-й день болезни температура тела несколько снижается, но с появлением сыпи повышается вновь.
Период высыпания наступает на 4–5-й день болезни и продолжается 3–4 дня. Характерно появление пятнисто-папулезной экзантемы, имеющей тенденцию к слиянию. Сыпь появляется поэтапно: вначале за ушами, на переносице и в течение первых суток распространяется на лицо, шею и верхнюю часть груди. На 2-е сутки сыпь покрывает туловище и верхнюю часть рук, на 3-и – нижние конечности и дистальные отделы верхних конечностей. Появление сыпи сопровождается усилением катаральных явлений, максимальной выраженностью лихорадки и интоксикации. Элементы сыпи – крупные, яркие, пятнисто-папулезные, не зудящие, сопровождаются ухудшением общего состояния больного. Сыпь сохраняется в течение 1–1,5 нед. и заканчивается отрубевидным шелушением [3].
В периоде реконвалесценции (период пигментации) состояние больного улучшается, нормализуется температура тела, постепенно исчезают катаральные симптомы; элементы сыпи бледнеют и угасают в том же порядке, как и появлялись, превращаясь в светло-коричневые пятна. Пигментация исчезает в течение 5–7 дней, после ее исчезновения может возникать отрубевидное шелушение, в основном на лице.
Первая волна виремии достигает наибольшей интенсивности в катаральном периоде и в 1-й день появления высыпаний, когда вирус кори в большом количестве содержится в отделяемом со слизистых оболочек верхних дыхательных путей. С 3-го дня появления высыпаний количество выделяемого вируса резко уменьшается, а к 5-му дню он перестает обнаруживаться в крови. Вторичная стадия виремии – репродукции вируса кори в клетках макрофагальной системы лимфатических узлов, миндалин, печени, селезенки, в ткани костного мозга. По времени это совпадает с клиническими проявлениями инфекции [5, 6]. Полная элиминация вируса из крови и других тканей происходит в течение 1–2 нед. от начала появления сыпи. В настоящее время известно, что появление типичной макулопапулезной сыпи при кори является эффекторной фазой вирус-специфического клеточного и гуморального иммунного ответа и начинающегося клиренса вируса кори из крови и тканей [5, 6].
Для кори характерно развитие анергии (вторичного иммунодефицита) со снижением уровня иммунитета, что приводит к активации патогенной и условно-патогенной микрофлоры с развитием осложнений преимущественно дыхательной системы, обострению хронических заболеваний. Реактивность организма восстанавливается медленно в течение нескольких недель и даже месяцев [4–7].
Диагностика кори носит комплексный характер и предусматривает оценку эпидемической ситуации, клиническое наблюдение в динамике и лабораторное обследование.
Для лабораторного подтверждения диагноза используют:
- клинический анализ крови, где в остром периоде чаще наблюдаются лейкопения, нейтропения, лимфоцитоз;
- серологический метод (ИФА). Для подтверждения диагноза имеет значение выделение в сыворотке крови больного (а также лиц с подозрением на заболевание) специфических антител IgM. При выявлении IgM к вирусу кори у этих пациентов, а также у лиц с лихорадкой и пятнисто-папулезной сыпью, обследуемых в рамках активного эпидемиологического надзора за корью, дополнительно проводят одновременное исследование 2 сывороток крови на титры антител к вирусу кори класса IgG. Взятие крови для исследований осуществляют на 4– 5-й день с момента появления сыпи (1-я сыворотка) и не ранее чем через 10–14 дней после взятия первой пробы (2-я сыворотка). Нарастание титра IgG в 4 раза и более при одновременном исследовании в стандартных серологических тестах парных сывороток крови является основанием для постановки диагноза «корь» [7];
- молекулярно-биологический метод (ПЦР) применяют для определения генотипа возбудителя кори [4, 6, 7]. На 1–3-й день с момента появления высыпаний у больного берут пробы клинического материала (кровь, носоглоточные смывы, ликвор, моча) для исследований. Спинномозговую пункцию с последующим анализом ликвора проводят при подозрении на развитие коревого энцефалита, при этом в ликворе чаще обнаруживают лимфоцитоз и повышенный уровень белка. Инструментальные методы исследования (рентгенография органов грудной полости, ЭКГ, ЭхоКГ) применяют при подозрении на развитие осложнений [4, 5].
Дифференциальная диагностика (см. таблицу) при кори проводится с краснухой, скарлатиной и аллергическими реакциями (часто наблюдаются при инфекционном мононуклеозе).
Для плановой профилактики кори проводиться вакцинация в установленные сроки с ревакцинацией во взрослом возрасте при утрате поствакцинального иммунитета. Иммунизации против кори по эпидемическим показаниям подлежат лица, имевшие контакт с больным (при подозрении на заболевание), не болевшие корью ранее, непривитые и не имеющие сведений о прививках против кори, а также лица, привитые против кори однократно – без ограничения возраста. Иммунизацию против кори по эпидемическим показаниям проводят в течение первых 72 ч с момента выявления больного. При расширении границ очага заболевания (по месту работы, учебы, в пределах района) сроки иммунизации могут быть продлены до 7 дней с момента выявления первого больного в очаге. Всех непривитых, имевших контакт с больным, необходимо срочно вакцинировать [4, 5, 7, 8]. В настоящее время используют вакцины, содержащие коревой компонент, и зарегистрированные в России: моновакцины [вакцина коревая культуральная живая сухая (НПО «Микроген», Россия), Рувакс («Aventis Pasteur», Франция)] и комбинированные вакцины [вакцина паротитно-коревая культуральная живая (НПО «Микроген», Россия); MMR (meales, mumps, rubella vaccine) – аттеинуированная живая вакцина от инфекции эпидемического паротита, краснухи и кори, зарегистрированная в России под торговым названием «MMR II» (MerckSharp&Dohme, США). Ее полным аналогом является тривакцина «Приорикс» (корь, краснуха, паротит) производства фирмы «GlaxoSmitKline», Великобритания)] [4, 8, 9].
При выявлении кори больного изолируют на весь заразный период (до 4-го дня высыпаний). Бывшие с ним в контакте дети и взрослые, работающие с детьми (за исключением лиц, ранее болевших корью; привитых; серопозитивных с титром противокоревых антител 1:5 и выше), подвергаются разобщению (или вводится карантин) с другими детьми на 17 дней (при введении Ig – на 21 день). Противокоревой γ-глобулин эффективен только при введении в первую половину инкубационного периода.
Лечение больных корью строго индивидуально, зависит от степени тяжести заболевания, осложнений, сопутствующей патологии. Вопрос госпитализации решается в зависимости от клинических (тяжелое течение, неблагоприятный преморбидный фон) и эпидемиологических (закрытый коллектив, общежитие, невозможность изоляции в квартире) предпосылок. Прогноз при неосложненном течении кори благоприятный.
Больные корью с осложнениями должны находиться в инфекционном стационаре. Постельный режим рекомендован всем больным в течение всего лихорадочного периода. Назначают легкоусвояемую диету, без раздражающих и экстрактивных компонентов. Обязательны туалет слизистых оболочек, симптоматическая терапия, включающая противокашлевые, жаропонижающие, антигистаминные препараты. ВОЗ и Детский фонд ООН рекомендовали витамин А для лечения кори4. Антибиотики при кори являются патогенетическим средством для лечения сопутствующей бактериальной инфекции, и при неосложненном течении они не показаны. Наличие воспалительных осложнений дает основание для назначения антибактериальных препаратов, выбор которых определяется чувствительностью бактериального агента.
Приводим клиническое наблюдение.
Больной Д., 41 год, поступил в стационар на 6-й день болезни. Заболел остро: температура до 39 °С, появились сухой приступообразный кашель, насморк. Принимал парацетамол без эффекта, начал самостоятельно принимать флемоксин салютаб. На 4-й день заметил элементы сыпи на груди и верхних конечностях. На 5-й день состояние резко ухудшилось: появились слабость, головная боль, рвота; сыпь распространилась на все туловище и бедра, увеличился объем высыпаний. Бригадой скорой помощи был госпитализирован в ИКБ № 2 с диагнозом «двусторонняя нижнедолевая пневмония, КИНЭ?».
При поступлении состояние средней тяжести. Температура тела доходит до 39,2 оС. На лице, туловище и конечностях обильная грубая, пятнисто-папулезная сыпь, местами сливная. Миндалины чистые, энантема слизистой оболочки неба; на слизистой оболочке рта немногочисленные пятна Коплика; слизистая оболочка щек частично шероховатая. Язык чистый, влажный. Шейные лимфоузлы увеличены, безболезненные. Склеры слабы инъецированы. Носовое дыхание не затруднено. В легких дыхание жесткое, хрипы не выслушиваются. Тоны сердца ритмичные, пульс – 90 ударов в минуту, АД 130/90 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень, селезенка не увеличены. Стул в норме. Мочеиспускание безболезненное, диурез достаточный. Очаговой и менингеальной симптоматики нет.
Эпидемиологический анамнез: за последние 3 года пределы РФ не покадил, за город, в эндемические и эпидемические районы не выезжал. Укусы насекомых отрицает. Контакт с инфекционными больными отрицает. Живет в отдельной квартире. Все прививки, со слов пациента, проведены по календарю и в срок, прививочный анамнез документально не подтвержден.
Результаты клинико-лабораторных исследований: анализы на RW, ВИЧ, гепатиты С и В – отрицательные, анализ кала на дезинтерию и сальмонеллы – отрицательный.
ИФА на корь № 5497/213 от 30.08.2017 – положительный.
Рентгенография органов грудной клетки от 28.08.2017: усиление легочного рисунка.
Общий анализ крови от 23.08.17: Нв – 168 г/л, эритроциты – 5,21 х 1012/л, лейкоциты – 7,97 х 109/л, палочкоядерные – 11%, сегментоядерные – 77%, лимфоциты – 8%, моноциты – 3%, СОЭ – 5 мм/ч, тромбоциты – 74 х 109/л.
Биохимический анализ крови от 24.08.2017: белок – 64,9 г/л, мочевина – 3,8 8 ммоль/л, креатинин – 91 мкмоль/л, билирубин общий – 10,4 мкмоль/л, холестерин – 2,7 ммоль/л, АлАТ – 129 Ед/л, АсАТ – 152 Ед/л, ЩФ – 145,6 Ед/л, амилаза - 36,1 Ед/л, глюкоза – 4,6 ммоль/л.
Общий анализ мочи: белок – 0,17г/л, лейкоциты – до 3 в п/з, ОП – 1,02 г/л, в динамике перед выпиской – в пределах нормы.
Общий анализ СМЖ от 18.08.27: бесцветная, прозрачная; цитоз – 123 клетки в 1 мкл, белок – 0,29 г/л; нейтрофилы – 4%, лимфоциты – 87%, моноциты – 9%, глюкоза – 2,63 г/л, хлориды – 118,3 ммоль/л. СМЖ на стерильность – роста нет.
ПЦР СМЖ от 21.08.17: обнаружен энтеровирус.
Анализ кала на сальмонеллы отрицательный.
ПЦР кала №381/22: обнаружена РНК энтеровируса.
Выставлен клинический диагноз: «корь средней степени тяжести».
Проведено лечение в соответствии с Московскими городскими стандартами: цефотаксим (4 г в сутки в течение 5 дней), дезинтоксикационная терапия, таблетки от кашля, аскорутин, цетрин, полоскание ротоглотки растворами антисептика, кальция глюконат, аципол. С учетом положительной динамики 30.08.2017 больной выписан под наблюдение в поликлинике по месту жительства. Состояние при выписке удовлетворительное. Активных жалоб нет, температура тела 36,7 °С. Сохраняются редкий сухой кашель и общая слабость (незначительная). Сыпь угасла, осталась пигментация.
Представленный клинический случай демонстрирует высокую вероятность возникновения коревой инфекции у взрослого и затруднение диагностики на догоспитальном уровне, что диктует необходимость расширения диагностического поиска и дифференциального диагноза при обращении больных со схожей симптоматикой вне зависимости от возраста.
