Южные регионы Республики Казахстан являются эндемичными по Крымской геморрагической лихорадке (КГЛ) [1]. В условиях пандемии коронавирусной инфекции COVID-19 встречаются случаи микст-инфекции КГЛ и COVID-19 [1, 2], вызывающие значительные трудности как в диагностике, так и в лечении больных.
КГЛ – острое вирусное зоонозное заболевание с преимущественно трансмиссивным механизмом передачи, встречаются также гемоконтактный и аэрогенный пути передачи. COVID-19 – антропонозная респираторная инфекция с доминирующим воздушно-капельным механизмом. Случаи и вспышки КГЛ являются дополнительной угрозой во время пандемии коронавирусной инфекции в таких эндемичных странах, как Турция, Иран, Оман, Россия, Пакистан [3, 4].
Для юга Казахстана эта проблема является также высокоактуальной в связи с тяжестью течения, трудностями дифференциальной диагностики, серьезностью прогноза КГЛ и COVID-19. Так, летний период 2020–2021 гг., как наиболее активный сезон заболеваемости КГЛ в г. Шымкенте и Туркестанской области, совпал с пиками волн пандемии COVID-19, а схожесть симптомов заболеваний вызывала сложности в постановке диагноза. Недавно проведенный систематический обзор показал, что случаи микст-инфекции COVID-19 и КГЛ достаточно редки, это снижает настороженность врачей в отношении диагностики, а также необходимости лечения таких больных в изолированном боксе [5]. Исследователями из Турции описано 3 клинических случая микст-инфекции COVID-19 и КГЛ [2, 6, 7] c благополучным исходом заболевания на фоне терапии фавипиравиром. Наряду с признаками поражения менее 50% легких по данным компьютерной томограммы, SpO2 при поступлении не ниже 87% у пациентов отмечали умеренные признаки КГЛ – тромбоцитопению, петехиальные кровоизлияния, в 1 случае – гематому на одной руке. Имеются сообщения о 2 случаях с лихорадкой, повышенными воспалительными маркерами и мультисистемным вовлечением органов, которые первоначально рассматривались как мультисистемный воспалительный синдром у детей при COVID- 19, но впоследствии была диагностирована КГЛ, что подчеркивает диагностическую сложность отличия мультисистемного воспалительного синдрома от других инфекционных заболеваний [7].
Представляем клинический случай развития тяжелой формы КГЛ на фоне развернутой клинической картины COVID-19-ассоциированной пневмонии, с благоприятным исходом, наблюдавшийся в городской инфекционной больнице г. Шымкента.
Больной В., 43 лет, проживающий в сельской местности, пасечник по профессии. Отмечает факт присасывания клеща 04.07.2021, после чего он самостоятельно удалил клеща. С 06.07 был в контакте с заболевшей COVID-19 матерью, которая впоследствии была госпитализирована в стационар в состоянии средней тяжести. 08.07, через 3 дня после контакта с матерью, у больного наблюдались повышение температуры тела до 38,0 0С, слабость, потливость, ломота в теле, позже присоединились боли в грудной клетке, чувство нехватки воздуха. Учитывая стремительное развитие симптомов, нарастание дыхательной недостаточности на фоне поражения 70% ткани легких, больной был госпитализирован в инфекционный стационар с диагнозом «COVID- 19 тяжелой степени тяжести. Подтвержденный случай (ПЦР на РНК SARS-CoV-2 мазка из носоглотки от 10.07 – положительная). COVID-19-ассоциированная пневмония. КТ-3. Осложнение: дыхательная недостаточность II степени».
Было назначено этиотропное лечение ремдесивиром; патогенетическое лечение: антикоагулянты (эноксапарин по 0,4 мл 2 раза в сутки подкожно), стероиды (дексаметазон 8 мг в сутки внутривенно в течение 5 дней), оксигенотерапия (увлажненный кислород через назальную канюлю с потоком 5 л в минуту). На фоне проводимого лечения на 5-й день госпитализации наблюдалось повторное повышение температуры тела до 38,0 0С, а на 7-й день пациент В. пожаловался на появление кровоизлияний на слизистой оболочке ротовой полости – в области нижней губы и внутренней поверхности щек, а также на необычное кровотечение из места пореза кожи при утреннем бритье. Позднее усугубились проявления геморрагического синдрома в виде носовых кровотечений, кровоизлияний на слизистых и появления гематом на конечностях. При экстренном лабораторном обследовании была выявлена глубокая тромбоцитопения – 7,0 × 109/л.
С учетом летнего сезона, факта присасывания клеща 14 дней назад, развития геморрагического синдрома, В. был изолирован в боксе 19.07 с диагнозом «КГЛ, вероятный случай; COVID-19, подтвержденный случай».
При врачебном осмотре: бледные и сухие кожные покровы, геморрагическая петехиальная сыпь на грудной клетке, положительный симптом «жгута», «щипка», подкожные гематомы в местах инъекций на ягодицах и в локтевых ямках, гиперемия, одутловатость лица, инъецированность склер, кровоизлияние в конъюнктиву левого глаза, носовое кровотечение, что потребовало выполнения передней тампонады правой половины носа, наблюдалась макрогематурия (рисунок, см. на вклейке).
Динамика лабораторных показателей пациента представлена в таблице.
КТ органов грудной клетки от 21.07: картина двусторонней полисегментарной интерстициальной пневмонии (с высокой вероятностью вирусного генеза, объем поражения до 70%).
Общий анализ мочи от 19.07: белок – 0,33 г/л, лейкоциты – в п/зр, эритроциты – 150 в п/зр, то есть имело место нарастание гематурии, протеинурии.
На 4-й день от начала появления симптомов КГЛ диагноз был верифицирован методом ПЦР: обнаружена РНК вируса КГЛ (20.07), а также тестом ИФА получены положительные IgM и IgG в сыворотке крови больного (от 20.07).
Проведена коррекция лечебных мероприятий: отменена антикоагулянтная терапия, назначены этиотропная терапия рибавирином согласно рекомендациям ВОЗ и Национального клинического протокола Республики Казахстан (2000 мг однократно, затем 1000 мг каждые 6 ч в течение 4 дней, затем 500 мг каждые 6 ч в течение 6 дней); иммунизированная плазма внутривенно (2 дозы), заместительная терапия тромбоконцентратом (1 доза/10 кг массы пациента со скоростью 10 мл/кг/ч), криопреципитат (также 1 доза/10 кг массы пациента), альбумин 20% по 200,0 мл; гемостатическая терапия (этамзилат натрия, викасол, аминокапроновая кислота), восполнение объема циркулирующей крови, ингибиторы протеаз, ранняя инотропная поддержка добутамином, оксигенотерапия, симптоматическое лечение.
В динамике состояние больного на фоне проводимого лечения значительно улучшилось: носовое кровотечение, макрогематурия прекратились, геморрагическая сыпь угасла, кровоизлияния в конъюнктивы и гематомы в местах инъекций регрессировали, дыхательная недостаточность была купирована. В результате успешно проведенного лечения пациент В. был выписан из стационара на 19-й день в удовлетворительном состоянии.
Заключение
Данный клинический пример наглядно демонстрирует возможность и тяжесть микст-инфекции COVID- 19 и КГЛ в природных очагах. Своевременное установление диагноза с назначением этиотропной терапии рибавирином, заместительное лечение препаратами крови и применение иммунизированной плазмы реконвалесцентов позволили добиться благоприятного исхода у больного с двумя одновременно развившимися особо опасными инфекциями.
