В России в 2018 г. доля впервые выявленных лиц с ВИЧ-инфекцией, имеющих поздние стадии болезни, составила 30%, в 2019 г. – 26%; сохранилось значительным количество пациентов со вторичными заболеваниями, увеличилось число летальных исходов, связанных с ВИЧ-инфекцией [1]. Согласно персонифицированной базе данных Федерального научно-методического центра по профилактике и борьбе со СПИДом (далее – ФНМЦ ПБ СПИД) ФБУН «Центральный НИИ эпидемиологии» Роспотребнадзора, в 2016 г. было зарегистрировано 5110 новых случаев СПИДа, в 2017 г. – 4410, в 2018 г. – 3654; кумулятивное число установленных случаев ВИЧ-инфекции на стадии СПИДа за период с 1987 по 2019 г. составило более 100 000 человек, почти 82% из них умерли [1, 2].
Целью исследования было изучение подходов к определению и регистрации случая СПИДа и причин летального исхода у больных ВИЧ-инфекцией в Российской Федерации.
Материалы и методы
Проведено сравнение подходов ВОЗ, Центров по контролю за заболеваниями США (СDC), Европейского центра профилактики и контроля заболеваний (ECDC) и Минздрава Российской Федерации к определению случая СПИДа и причины летального исхода у больных ВИЧ-инфекцией. Изучены ключевые руководства указанных организаций по определению случая СПИДа и причины летального исхода у больных ВИЧ-инфекцией, инструкция по использованию Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем, 10-го пересмотра (МКБ-10), методические рекомендации Минздрава России, инструкции по заполнению формы федерального государственного статистического наблюдения № 61 «Сведения об инфекционных и паразитарных заболеваниях» и другие актуальные документы.
Для изучения причин, определяющих стадию СПИДа, и причин летальных исходов у больных ВИЧ-инфекцией проведен анализ персонифицированных данных о случаях СПИДа и случаях смерти среди инфицированных ВИЧ в 2018 г. в России, поступающих в ФНМЦ ПБ СПИД в виде оперативных донесений согласно действующим Санитарно-эпидемиологическим правилам СП 3.1.5. 2826-10. Сведения были получены из территориальных центров по профилактике и борьбе со СПИДом (центров СПИДа) или иных уполномоченных медицинских организаций.
Также в рамках исследования «Клиническая, вирусологическая, иммунологическая характеристика госпитализированных больных ВИЧ-инфекцией» был проведен анализ историй болезней 3333 больных ВИЧ-инфекцией на стадиях 4Б – 4В (СПИД) (средний возраст – 35,1 ± 7,7 года), проходивших лечение в Инфекционной клинической больнице № 2 Департамента здравоохранения города Москвы (далее – ИКБ № 2) в 2014–2015 гг. и анализ данных 4145 больных ВИЧ-инфекцией на стадиях 4Б (СПИД)–4В (СПИД) (85% в возрасте 25–45 лет) из специализированных отделений ИКБ № 2 в 2016–2017 гг. У больных, включенных в исследование, этиологию вторичных заболеваний определяли на основании результатов стандартных и специальных инструментальных и лабораторных методов диагностики: бронхоскопии, плевральной пункции, биопсии периферических лимфоузлов с исследованием образцов БАЛЖ, биоптатов бронхов, плевральной жидкости, мокроты, биоптатов лимфоузлов и образцов крови (клеток крови и плазмы) на наличие и определение количества ДНК возбудителей вторичных заболеваний (ПЦР-тест-системы производства ФБУН «Центральный НИИ эпидемиологии» Роспотребнадзора). Секционные исследования осуществляли в патологоанатомическом отделении ИКБ № 2, по их результатам оценивали частоту вторичных заболеваний у 892 больных ВИЧ-инфекций, умерших в 2016–2017 гг.
Результаты и обсуждение
Иллюстрацией большой проблемы точной и своевременной этиологической расшифровки оппортунистической патологии, достоверного определения нозологии заболевания, приведшего к смерти больного, являются расплывчатые, общего характера формулировки диагноза ВИЧ-инфекции на стадии вторичных заболеваний, неясно указанные причины, определившие стадию «СПИДа», а в случае летального исхода – формирование заключительного диагноза без обоснованного определения ведущего вторичного заболевания и непосредственной причины смерти пациента. Анализ оперативных донесений, поданных центрами СПИДа в ФНМЦ ПБ СПИД, показывает, что нередко фигурируют следующие формулировки диагнозов, обосновывающие постановку стадии СПИДа или причину летального исхода: «болезнь, вызванная ВИЧ, с проявлениями множественных инфекций»; «болезнь, вызванная ВИЧ, проявляющаяся в виде других состояний»; «синдром истощения, обусловленный воздействием ВИЧ»; «энцефалопатия, обусловленная воздействием ВИЧ»; «полиорганная недостаточность»; «пневмония» и даже «старость», которые свидетельствуют об отсутствии ясного понимания стадии болезни, причины тяжелого состояния и смерти больного, недостаточном использовании необходимых методов лабораторной диагностики для расшифровки природы вторичной патологии и необоснованном назначении этиотропной терапии оппортунистических инфекций. Подобные формулировки диагнозов, возможно связанные и с несовершенством МКБ-10, не позволяют осуществить ретроспективный анализ организации лечебного процесса, провести «работу над ошибками», что обусловливает риск подобного «приблизительного» диагноза у следующего пациента.
Такие формулировки диагнозов ведут к неточному представлению о частоте и актуальности каждого из оппортунистических заболеваний у больных, спектре актуальных лабораторных специфических диагностических методов, перечне и количестве необходимых этиотропных лекарственных препаратов для лечения вторичной патологии. Следовательно, существует вероятность, что одна из целей Государственной стратегии противодействия распространению ВИЧ-инфекции в РФ на период до 2020 г. и дальнейшую перспективу – «снижение частоты случаев смерти от СПИДа» – будет достигаться не своевременной этиологической расшифровкой и ранним этиотропным лечением вторичного заболевания, а нейтральными диагнозами «пневмония», «полиорганная недостаточность», «изнуряющий синдром».
Ясность и четкость клинических формулировок есть отражение диагностического процесса в целом. Сформулированная причина смерти больного ВИЧ-инфекцией как «ВИЧ-инфекция» или «кахексия» означает отсутствие полноценного диагностического и лечебного процесса. Подобные заключительные диагнозы недостоверны и неинформативны. В результате частота вторичных заболеваний у больных с диагнозом «СПИД», согласно обобщенному анализу данных территориальных центров СПИДа, и тот же показатель в двух группах проходивших стационарное лечение и обследованных с использованием современных диагностических методов в ИКБ № 2 больных ВИЧ-инфекций на поздних стадиях заболевания существенно разнятся [3, 4]. По данным территориальных центров, частота туберкулеза легких и внелегочного туберкулеза у больных с диагнозом «СПИД» составила 79,8%, а в двух анализируемых нами группах пациентов с диагнозом «СПИД», по данным ИКБ № 2 – 29,3 и 36,1%, церебрального токсоплазмоза – 2,2% против 8,3 и 6,1%, манифестной ЦМВ-инфекции –2,1% против 13,6 и 16,1% случаев соответственно [4]. При этом частота вторичных заболеваний, диагностика которых основана на клинических данных, примерно совпадает: для пневмоцистной пневмонии – 7,6, 8,4 и 10,5%, для саркомы Капоши – 1,2, 1,6 и 2,1% случаев соответственно [4].
Аналогичны результаты сравнительного анализа «установленных причин смерти ВИЧ-инфицированного или больного СПИДом» согласно донесениям территориальных центров СПИДа и установленных причин летальных исходов 892 больных ВИЧ-инфекцией по данным патологоанатомического отделения ИКБ № 2. Отмечена несколько бóльшая частота «микобактериальной инфекции» (39,4% случаев), «в том числе туберкулеза» (33,7%) по сравнению с московскими данными: микобактериальная инфекция – 33,1% случаев (туберкулез – 31,5%, МАК-инфекция 1,6%) и резкое несоответствие по частоте ряда других оппортунистических заболеваний, диагностика которых требует применения современных молекулярных и иммуногистохимических методов исследования: ЦМВ-заболевание – 0,7 и 10,5%, неходжкинские лимфомы – 0,9 и 5,5% соответственно. Кроме того, имеется разница показателей по частоте церебрального токсоплазмоза (1,5 и 5,3%), пневмоцистной пневмонии (3,6 и 8,1%), криптококкового менингита (0 и 1,5%). При этом слишком часто фигурируют как причины смерти больных «множественные инфекции» (15,9%) без указания, какие именно (даже посмертно), «проявления в виде других состояний» (11,2%), «другие уточненные болезни» (5,1%), «изнуряющий синдром» (2,0%). За такими формулировками скрывается невыявление конкретного заболевания и, следовательно, его недооценка в качестве причины летального исхода у наблюдавшихся пациентов.
Подобная ситуация неоригинальна. Согласно результатам работы индийских коллег, имела место драматическая разница между прижизненным и посмертными диагнозами у 143 больных ВИЧ-инфекцией, причем в сторону гипердиагностики только в отношении туберкулеза (расхождение диагнозов в 26% случаев), при всех иных вторичных заболеваниях – в сторону прижизненной гиподиагностики. Так, ЦМВ-инфекция не была распознана клиницистами в 83,3% случаев, токсоплазмоз – в 76,9%, криптококкоз – в 50% [5]. В 2012 г. расхождение между прижизненным и посмертным диагнозами ЦМВ-заболевания у госпитализированных больных ВИЧ-инфекцией в Москве составило 76,5%, причем, в 61,5% случаев – за счет гиподиагностики при наблюдении пациентов в непрофильных по ВИЧ-инфекции стационарах.
Говоря о необходимости детального обследования пациентов с ВИЧ-инфекцией на продвинутых стадиях заболевания, правильной формулировки клинического диагноза и достоверной установки стадии СПИДа, следует обратиться к истокам определения критериев СПИДа, когда в середине 1980-х годов при формировании нашего представления о естественном течении ВИЧ-инфекции и невозможности во всех случаях своевременного проведения лабораторного подтверждения заражения ВИЧ был сформулирован перечень так называемых оппортунистических заболеваний, обычно не встречающихся у людей с нормальными показателями клеточного звена иммунитета, но характерных для лиц с иммунологическими нарушениями. При отсутствии иных причин иммунодефицита выявление хотя бы одного из них свидетельствовало как о наличии ВИЧ-инфекции, так и о продвинутой стадии болезни – стадии манифестации синдрома приобретенного иммунодефицита, СПИДа.
Определение случая СПИДа разработано CDC в 1982 г., ВОЗ – в 1985 г. и пересматривалось не менее 10 раз [6]. Согласно трактовке «случая СПИДа» CDC 1987 г., перечень диагностических критериев стадии СПИДа включал: кандидоз трахеи, бронхов, легких, пищевода; кокцидиоидомикоз (диссеминированный или внелегочный); криптококкоз внелегочный; криптоспоридиоз с диареей более 1 мес.; ЦМВ-инфекцию (поражение других органов кроме печени, селезенки, лимфатических узлов у больных старше 1 мес.; ЦМВ-ретинит с потерей зрения); инфекцию, вызванную ВПГ (хронические язвы, не заживающие более 1 мес., или бронхит, пневмония, эзофагит); прогрессирующую деменцию, приводящую к затруднению повседневной деятельности; синдром истощения (потеря массы тела > 10% от исходной или диарея продолжительностью не менее 1 мес., или лихорадка более 1 мес.); гистоплазмоз (диссеминированный или внелегочный); изоспороз кишечника хронический (более 1 мес.); саркому Капоши; лимфому Беркитта; иммунобластную саркому; первичную лимфому головного мозга; микобактериозы, вызванные M. avium-intracellulare или М. kansassii, или другими атипичными микобактериями (диссеминированные или c внелегочными проявлениями, кожи, шейных или воротных лимфатических узлов); туберкулез внелегочный; пневмоцистную пневмонию; прогрессирующую многоочаговую лейкоэнцефалопатию; токсоплазмоз головного мозга у пациентов старше 1 мес. [7].
В первые годы эпидемии количество больных на стадии СПИДа, то есть имеющих вторичные заболевания, характеризовало напряженность ситуации по ВИЧ-инфекции. Во многих странах в целях эпидемиологического надзора регистрировали не случаи ВИЧ-инфекции (как изначально в России), а именно случаи СПИДа. В настоящее время, помимо общего количества больных ВИЧ-инфекцией, числа новых случаев болезни, продолжается регистрация числа больных на стадии СПИДа как одного из индикаторов числа пациентов, находящихся на поздних стадиях заболевания, а следовательно – эффективности принимаемых мер по выявлению, ведению и лечению больных ВИЧ-инфекцией.
После 1987 г. в перечень заболеваний были включены туберкулез легких, рецидивирующей сепсис, вызванный Salmonella spp., а в 1993 г. – повторная бактериальная пневмония с частотой 2 или более раз за год и инвазивный рак шейки матки. С 1993 г. CDC и с 2007 г. ВОЗ рекомендовали регистрировать как случаи СПИДа не только наличие оппортунистических болезней (согласно классификации CDC, клинические категории С1–С3), но и снижение количества CD4+-лимфоцитов < 200 клеток/мкл (< 14%) (категории А3, В3, С3) [8, 9].
С 2008 г. по пересмотренным CDC диагностическим критериям стадий ВИЧ-инфекции у взрослых (пациентов старше 13 лет) стадия СПИДа стала обозначаться как стадия 3 и определяться как наличие когда-либо СПИД-индикаторного заболевания и/или снижение количества CD4+-лимфоцитов < 200 клеток/мкл (< 14%) [7]. Величина вирусной нагрузки не входит в критерии случая СПИДа.
Согласно принятым в России критериям (Приказ Минздравсоцразвития России от 17 марта 2006 г. № 166), случай СПИДа регистрируется, если у больного ВИЧ-инфекцией имеет место хотя бы одно из СПИД-индикаторных заболеваний, перечень которых совпадал со списком болезней или состояний, определяющих случай СПИДа в 1987 г., с расширенными диагностическими клиническими критериями 1993 г. при несколько иной формулировке сальмонеллезной (но не тифо-паратифозной) возвратной септицемии; пневмонии возвратной (2 и более эпизода в течение 1 года) с добавлением энцефалопатии, обусловленной действием ВИЧ (вместо «прогрессирующей деменции, приводящей к затруднению повседневной деятельности»).
В Методических указаниях Роспотребнадзора МУ 3.1.3342-16 «Эпидемиологический надзор за ВИЧ-инфекцией»1 также представлен перечень вторичных патологий (согласно современным рекомендациям ВОЗ), свидетельствующих о развитии у пациента стадии СПИДа. Данный список более детализирован и конкретен:
1. Бактериальные инфекции, множественные или рецидивирующие у ребенка в возрасте до 13 лет;
2. Кандидоз трахеи, бронхов, легких;
3. Кандидоз пищевода;
4. Кокцидиоидомикоз, диссеминированный или внелегочный;
5. Криптококкоз внелегочный;
6. Криптоспоридиоз кишечника с диареей (продолжительностью > 1 мес.);
7. Цитомегаловирусная инфекция (кроме печени, селезенки, лимфатических узлов) у пациента старше 1 мес.;
8. Цитомегаловирусный ретинит (с потерей зрения);
9. Инфекция, вызванная вирусом простого герпеса: хроническое(ие) изъязвление(я) (продолжительностью > 1 мес.) или бронхит, пневмония, эзофагит у пациентов старше 1 мес.;
10. Гистоплазмоз, диссеминированный или внелегочный;
11. Изоспороз кишечника с диареей (продолжительностью > 1 мес.);
12. Инфекция, вызванная комплексом Mycobacterium avium-intracellulare или М. kansassii, диссеминированная или внелегочная;
13. Инфекция, вызванная Mycobacterium tuberculosis, легочная, у взрослого или подростка (13 лет и старше);
14. Инфекция, вызванная Mycobacterium tuberculosis, внелегочная локализация;
15. Инфекция, вызванная Mycobacterium, другие или неидентифицированные виды, диссеминированная или внелегочная;
16. Пневмония, вызванная Pneumocystis carinii;
17. Пневмония рецидивирующая, у взрослого или подростка (13 лет и старше);
18. Прогрессирующая многоочаговая лейкоэнцефалопатия;
19. Септицемия, вызванная Salmonella (не typhi), рецидивирующая;
20. Токсоплазмоз головного мозга у пациента старше 1 мес.;
21. Рак шейки матки, инвазивный у взрослого или подростка (13 лет и старше);
22. Энцефалопатия, обусловленная ВИЧ-инфекцией;
23. Саркома Капоши;
24. Лимфоидная интерстициальная пневмония у ребенка в возрасте до 13 лет;
25. Лимфома Беркитта;
26. Лимфома иммунобластическая;
27. Лимфома головного мозга, первичная;
28. Синдром истощения (кахексия), вызванный ВИЧ-инфекцией;
29. Оппортунистическая(ие) инфекция(и), не уточненная(ые);
30. Лимфома(ы), не уточненная(ые).
В документе подчеркивается, что в целях обоснованной регистрации «случая СПИДа» требуется достоверное выявление оппортунистического заболевания с использованием современных диагностических технологий.
По действующей в России классификации ВИЧ-инфекции стадию и фазу заболевания устанавливают только на основании клинических проявлений самой болезни и наличия вторичных патологий [10]. Вирусная нагрузка (количество копий РНК ВИЧ в плазме крови) или уровень CD4+-лимфоцитов не являются критериями для определения клинической стадии или фазы заболевания. Наиболее полно соответствует «случаю СПИДа» стадия вторичных заболеваний 4В. Ее критерии: кахексия; генерализованные вирусные, бактериальные, микобактериальные, грибковые, протозойные, паразитарные заболевания, в том числе кандидоз пищевода, бронхов, трахеи, легких; пневмоцистная пневмония, злокачественные опухоли; поражения ЦНС. Стадия ВИЧ-инфекции 4В, обычно указывается 4В (СПИД), характеризуется развитием тяжелых, угрожающих жизни вторичных заболеваний, их генерализованным характером, поражением ЦНС и в большинстве случаев развивается у пациентов с количеством CD4+-лимфоцитов < 200 клеток/мкл.
Ряд состояний, прежде всего, туберкулез, ограниченный одной анатомической областью – туберкулез легких, в том числе с поражением бронхиальных лимфоузлов, или внелегочный туберкулез, но одного органа, а также локализованная саркома Капоши, входящие в список «СПИД-индикаторных болезней», соответствуют стадии ВИЧ-инфекции вторичных заболеваний 4Б (потеря массы тела > 10%; необъяснимые диарея или лихорадка более 1 мес.; повторные стойкие вирусные, бактериальные, грибковые, протозойные поражения внутренних органов; локализованная саркома Капоши; повторный или диссеминированный опоясывающий лишай) [11]. Обычно стадия 4Б развивается у пациентов с уровнем CD4+-лимфоцитов 200–350 клеток/мкл. В случае развития туберкулеза легких как проявления ВИЧ-ассоциированного иммунодефицита или локализованной саркомы Капоши стадия ВИЧ-инфекции будет классифицироваться как стадия вторичных заболеваний 4Б (СПИД) [10]. При других состояниях, например повторном опоясывающем лишае, – как стадия 4Б. Следует обратить внимание, что наличие туберкулеза легких обусловливает отнесение пациента с ВИЧ-инфекцией к группе больных с диагнозом «СПИД» только в том случае, если туберкулез является оппортунистическим заболеванием, то есть его развитие обусловлено иммунодефицитом вследствие длительного течения основной болезни при отсутствии других факторов, в большей мере, чем ВИЧ-инфекция, предрасполагающих к заражению и манифестации туберкулезной инфекции.
Нередки случаи, когда стадию 4В (СПИД) выставляют безосновательно, при наличии локальной клинически выраженной патологии. Например, у пациента с ВИЧ-инфекцией, страдающего часто рецидивирующим генитальным или лабиальным герпесом. Только хронические герпетические язвы, не заживающие более 1 мес., или органное поражение ВПГ-этиологии (бронхит, пневмония, эзофагит, энцефалит) дают право поставить стадию болезни 4В (СПИД).
Если у больного ВИЧ-инфекцией нет ни одного из вышеперечисленных СПИД-индикаторных заболеваний или состояний, то определение стадии болезни как 4Б (СПИД) или 4В (СПИД) неправомочно. Постановка подобного диагноза требует указания, какое именно вторичное заболевание обусловило данную стадию. Формулировки «синдром истощения», «ВИЧ-энцефалопатия» не являются клинически значимыми и профессиональными. Так, под термином «кахексия» или «синдром истощения» часто скрывается манифестная ЦМВ-инфекция или микобактериальная инфекция, вызванная M. avium-intracellulare или М. kansassii, нераспознание которых приводит к тяжелой инвалидности или гибели пациента. Такие состояния, как «ВИЧ-энцефолапатия» или «энцефалопатия на фоне основного заболевания» в подавляющем большинстве случаев свидетельствуют о наличии ЦМВ-энцефаловентрикулита, демиелинезирующей многоочаговой лейкоэнцефалопатии или ВИЧ-энцефалита, требующих отдельной диагностики (выявление в СМЖ ДНК ЦМВ в высокой концентрации, ДНК JC-вируса, РНК ВИЧ в высокой концентрации). Возможно, такими терминами можно обозначать ВИЧ-ассоциированные нейрокогнитивные расстройства средней степени тяжести, но их наличие должно быть доказано определенными тестами, и они не обусловливают постановку стадии СПИДа.
Большой раздел МКБ-10 посвящен состояниям, связанным с ВИЧ-инфекцией. Раздел создан на основе классификации, предложенной CDC в 1987 г. и отражавшей представления о ВИЧ-инфекции, существовавшие в то время. В 1993 г. CDC отказались от использования этой классификации и приняли новую, основанную на других принципах. МКБ- 10, в отличие от Российской классификации ВИЧ-инфекции и аналогичных классификаций ВОЗ и CDC, предназначена не для клинической практики (определения стадии ВИЧ, прогноза течения заболевания, определения тактики ведения больного), а исключительно для статистических целей. Поэтому прямых параллелей между ней и клиническими классификациями стадий ВИЧ-инфекции нет.
К сожалению, у специалистов отсутствует единый подход к кодированию различных состояний и болезней у больных ВИЧ-инфекцией. Использование разных кодов при сходном клиническом диагнозе вносит сумбур в заполнение отчетных форм и искажает реальную картину, в частности, по количеству больных на стадии СПИДа, частоте вторичных заболеваний и причинам летального исхода. Наиболее близки к стадии 4Б (СПИД) или 4В (СПИД) состояния, определяемые кодом В20, в частности:
В20.0 – Болезнь, вызванная ВИЧ, с проявлениями микобактериальной инфекции;
B20.2 – Болезнь, вызванная ВИЧ, с проявлениями цитомегаловирусного заболевания;
B20.5 – Болезнь, вызванная ВИЧ, с проявлениями других микозов;
B20.6 – Болезнь, вызванная ВИЧ, с проявлениями пневмонии, вызванной Pneumocystis carinii (Jirovecii), а также кодом В21, а именно:
В21.0 – Болезнь, вызванная ВИЧ с проявлениями саркомы Капоши;
В21.1 – Болезнь, вызванная ВИЧ с проявлениями лимфомы Беркитта;
В21.1 – Болезнь, вызванная ВИЧ с проявлениями других неходжкинских лимфом;
В22.1 – Болезнь, вызванная ВИЧ с проявлениями лимфатического интерстициального пневмонита.
Перечисленные коды отражают конкретные болезни, часто развивающиеся при ВИЧ-инфекции и входящие в перечень СПИД-индикаторных заболеваний в клинических классификациях.
Другие болезни, имеющие определенный код в МКБ-10, могут свидетельствовать о различных стадиях ВИЧ-инфекции. Например, заболевание, определяемое в МКБ-10 как «B20.4 – Болезнь, вызванная ВИЧ, с проявлениями кандидоза», может отмечаться при стадиях 2В, 4А, 4Б и 4В.
Еще одна группа кодов МКБ-10 обозначает некие состояния, характерные для поздних стадий ВИЧ-инфекции и формально позволяющие поставить стадию 4В (СПИД), но это лишь «состояния», синдромы, за которыми, как было сказано ранее, стоит конкретное, не распознанное врачом заболевание, требующее своего этиотропного лечения. Это касается кодов «В22.0 – Болезнь, вызванная ВИЧ, с проявлениями энцефалопатии»; «B22.2 – Болезнь, вызванная ВИЧ, с проявлениями изнуряющего синдрома».
Особый врачебный «трепет» вызывают коды, обозначающие непроведенную этиологическую расшифровку вторичной патологии у больного ВИЧ-инфекцией и, как итог – отсутствие регистрации болезни, искажение спектра вторичных заболеваний, неточную выработку оптимальных диагностических и терапевтических подходов, необъективное определение потребностей в диагностических и лечебных препаратах при оказании помощи больным ВИЧ-инфекцией. Именно об этом свидетельствуют коды «B20.3 – Болезнь, вызванная ВИЧ, с проявлениями других вирусных инфекций»; «B20.8 – Болезнь, вызванная ВИЧ, с проявлениями других инфекционных и паразитарных болезней»; «B20.9 – Болезнь, вызванная ВИЧ, с проявлениями неуточненных инфекционных и паразитарных болезней».
Если врач кодирует вторичную патологию у больного ВИЧ-инфекцией кодами «другие» или «множественные» инфекции, необходимо указать каждую из них по своим кодам МКБ-10, определив ведущее заболевание и сопутствующие болезни, а также обосновав клиническую стадию ВИЧ-инфекции и отнесение больного к группе пациентов со стадией 4В (СПИД). Использование кода В20.9 уместно лишь в строго ограниченных случаях. Например, при поступлении в стационар в тяжелом состоянии пациента с быстрым наступлением летального исхода. Или в клинических ситуациях, когда проведенные инструментальные исследования (КТ ОГК, УЗИ или КТ ОБП и почек, МРТ головного мозга, биопсия лимфоузлов, бронхоскопия, ЭГДС, колоноскопия) и лабораторные анализы биоматериалов с применением количественных молекулярных методов не дали положительного результата и не позволили выявить причину патологического процесса, что бывает крайне редко. Необходимо стремиться к тому, чтобы использование кода В20.9 было сокращено до минимума. К сожалению, на практике подобная кодировка состояния больного врачами территориальных центров СПИДа и отделений стационаров, где проходят лечение больные ВИЧ-инфекцией, очень часта и удобна, позволяет затушевать низкий диагностический уровень оказания помощи. У таких пациентов обычно исключаются туберкулез или наиболее простые для диагностики инфекции (пневмоцистная пневмония, токсоплазмоз, грибковые заболевания), а «дальше – тишина». Известны случаи, когда при сочетании у больного ВИЧ-инфекцией туберкулеза и других клинически малозначимых инфекций ставили коды В20.7 или В20.9, тем самым искусственно занижая частоту туберкулеза. Каждый случай «неуточненных инфекционных и паразитарных болезней» должен подвергнуться клиническому разбору на врачебных комиссиях с определением путей уменьшения частоты подобных «неуточненных», а соответственно невыявленных, невылеченных, незарегистрированных, непроанализированных случаев той или иной болезни.
Следует помнить, что в разделах МКБ-10, посвященных заболеваниям при ВИЧ-инфекции (В20, В21), отсутствуют коды, обозначающие наличие у больного таких связанных с ВИЧ-инфекцией вторичных заболеваний, как прогрессирующая многоочаговая лейкоэнцефалопатия; инфекция, вызванная ВПГ с хроническими изъязвлениям или в форме бронхита, пневмонии, эзофагита, герпетического энцефалита; болезнь, вызванная комплексом Mycobacterium avium-intracellulare или М. kansassii, диссеминированная или внелегочная; рецидивирующая пневмония у взрослого; септицемия, вызванная Salmonella (не typhi), рецидивирующая. Такие болезни, как криптококкоз, токсоплазмоз и даже туберкулез входят в общие строки статистической формы, но не детализируются.
Подобные рассуждения в полной мере актуальны и для проблемы расшифровки и правильного учета злокачественных новообразований у больных ВИЧ-инфекцией. Как было сказано выше, лишь саркома Капоши и лимфома Беркитта связанны с ВИЧ-инфекцией конкретным кодом. Иные лимфомы и лимфопролиферативные заболевания, каждое из которых в той или иной степени характерно для больных ВИЧ-инфекцией с выраженным иммунодефицитом, неоправданно обобщены в единые коды «B21.2 – Болезнь, вызванная ВИЧ, с проявлениями других неходжкинских лимфом»; «B21.3 – Болезнь, вызванная ВИЧ, с проявлениями других злокачественных новообразований лимфатической, кроветворной и родственных им тканей». Такое кодирование освобождает от необходимости дифференцировать лимфомы, не позволяет проводить четкий учет конкретного онкогематологического заболевания, правильно оценивать частоту его развития и связь с глубиной иммунодефицита, правильно выстраивать тактику диагностики и лечения онкологических ВИЧ-инфицированных больных. Какова роль и типичное течение лимфогранулематоза, который не является СПИД-ассоциированным заболеванием, но в популяции ВИЧ-положительных лиц возникает в 15–30 чаще по сравнению с общей популяцией? Как в официальной статистике по вторичным заболеваниям, связанным с ВИЧ-инфекций, учитывается первичная лимфома головного мозга – опухоль ВЭБ-этиологии, с которой обязательно проводят дифференциальный диагноз церебрального токсоплазмоза, и диагностика которой требует количественного определения ДНК ВЭБ в СМЖ? При отсутствии задачи точного установления и точного кодирования вторичной онкологической патологии надежда на совершенствование специфической диагностики лимфом и опухолей у пациентов с иммунодефицитом мала.
Нельзя такие разные заболевания, как рак легкого или астроцитома головного мозга обозначать единым кодом «B21.8 – Болезнь, вызванная ВИЧ, с проявлениями других злокачественных новообразований». Абсолютно исчезает из статистики по ВИЧ-инфекции «инвазивный рак шейки матки» – крайне драматичная патология у ВИЧ-инфицированных молодых женщин, все чаще являющаяся причиной их смерти. Заболевание входит в общую строку статистической формы, но не детализируется отдельным кодом. Использование кода В21.8, как и кода «B21.7 – Болезнь, вызванная ВИЧ, с проявлениями множественных злокачественных новообразований», не должно освобождать врача от проведения дифференциального диагноза и указания точного онкологического заболевания, необходимо уточнять, какие именно патологии имеются в виду с обязательным указанием их кодов. Иначе, помимо всего прочего, исчезает возможность отделить опухолевые процессы, связанные с наличием иммунодефицита, от опухолей, «конкурирующих» с ВИЧ-инфекцией или сопутствующих ей. Кодирование кодом «B21.9 – Болезнь, вызванная ВИЧ, с проявлениями неуточненных злокачественных новообразований» должно использоваться лишь в крайних случаях при условии отрицательных результатов гистологических и иммуногистохимичесих исследований биопсийных препаратов.
Не менее важен вопрос правильного построения заключительного клинического и патологоанатомического диагноза в случае смерти больного ВИЧ-инфекцией на поздних стадиях болезни с наличием вторичных и сопутствующих патологий. Культура формирования диагноза отражает четкость и структурированность всего диагностического процесса в клинической практике. Согласно Методическим рекомендациям «Патологоанатомическая диагностика ВИЧ-ассоциированных инфекций» [11], в рубрику «Основное заболевание» в подавляющем большинстве случаев вносится ВИЧ-инфекция с указанием стадии заболевания. Далее следует рубрика «Вторичное заболевание», где указывается ВИЧ-ассоциированная инфекция или онкологическое заболевание с указанием формы и локализации процесса. Желательно зафиксировать подтверждающие диагноз вторичного заболевания результаты бактериологических, цитологических, молекулярных методов исследований. Далее построение диагноза соответствует обычному стандарту: осложнения, сопутствующие заболевания.
При заполнении медицинского свидетельства о смерти (форма 106/У-08) в п. 19, I в строке «в» ВИЧ-инфекция указывается как основное заболевание, в строку «б» вносится вторичное заболевание (например, церебральный токсоплазмоз), в строку «а» – смертельное осложнение (непосредственная причина смерти: например, отек головного мозга, но и возможно, гипостатическая пневмония) [11]. Шифр по МКБ-10 выносится напротив основного заболевания из кодов В20–В24. Трехзначные коды (В20 или В21) могут использоваться только для кодирования заболеваний в справке о смерти при не уточненном сразу после вскрытия вторичном инфекционном или онкологическом заболевании. При кодировании окончательного патологоанатомического диагноза заболевание обязательно шифруют четырехзначным кодом [11]. В случае нескольких ВИЧ-ассоциированных инфекций все они указываются в патологоанатомическом диагнозе в рубрике «Вторичные инфекции». При сличении клинического и патологоанатомического диагнозов у больного ВИЧ-инфекцией расхождение оценивается по вторичному заболеванию.
ВИЧ-инфекция в большинстве случаев, но не во всех абсолютно, есть основной диагноз. В то же время, основными клиническими диагнозами и причинами смерти пациентов с ВИЧ-инфекцией могут быть сердечно-сосудистые заболевания (бактериальный эндокардит – I33.0); онкологические заболевания (помимо ВИЧ-ассоцированных лимфом и инвазивного рака шейки матки); заболевания органов пищеварения (цирроз печени вирусной этиологии); острые панкреатиты; передозировка психоактивными веществами; криптогенный сепсис у лиц, употребляющих наркотики; флегмона конечностей вследствие внутривенного введения наркотиков; суицид; насильственная смерть и даже туберкулез в определенных случаях. В данных ситуациях ВИЧ-инфекция может быть сочетанным, конкурирующим, фоновым или сопутствующим заболеванием.
Анализ отчетных форм о причинах смерти больных ВИЧ-инфекцией из территориальных центров СПИДа показывает частую невнятность или сумбурность в заключительных диагнозах. Например: «туберкулез множественных локализаций», при этом «стадия ВИЧ-инфекции 4А»; «отравление неизвестным ядом, сепсис» при этом «стадия ВИЧ-инфекции В22.0»; «ВИЧ-инфекция, стадия 4В с проявлениями крупноклеточной В-клеточной лимфомы с поражением внутренних органов» (без кода), но «фаза ремиссии на фоне АРТ». Как было сказано выше, очень часты диагнозы «множественные инфекции», «другие неходжкинские лимфомы», «неуточненные злокачественные новообразования».
Четкая логика построения диагноза, определение основного и сопутствующих заболеваний, правильное кодирование болезней и их соответствующая регистрация являются необходимым условием клинического процесса, залогом успешных лечебных действий. Своевременное выявление этиологии вторичного заболевания и точное кодирование болезней у пациентов с ВИЧ-инфекцией позволяют проводить достоверный анализ лечебно-диагностической работы, представлять спектр и частоту оппортунистических патологий, делать обоснованные выводы и планировать дальнейшие организационные действия, направленные на улучшение качества медицинской помощи ВИЧ-положительным лицам.
Выводы
Отмечена существенная разница в частоте зарегистрированных вторичных заболеваний у больных ВИЧ-инфекцией по данным донесений территориальных центров СПИДа и проведенных научных исследований с использованием современных методов инструментальной и лабораторной диагностики.
В отчетных формах широко используются формулировки диагнозов и коды болезней без указания определенного вторичного заболевания, что существенно искажает спектр и частоту вторичной патологии у больных ВИЧ-инфекцией, затрудняя анализ лечебной работы и организацию медицинской помощи в дальнейшем.
Необходимо внедрение современных методов инструментальной и лабораторной диагностики вторичных заболеваний у больных ВИЧ-инфекцией для их своевременного выявления и лечения.
Целесообразно провести в соответствие современным требованиям регламентирующие документы по регистрации вторичных заболеваний у больных ВИЧ-инфекцией, а также провести работу по разъяснению правил кодирования вторичной патологии у лиц данной категории.
