Глобальная пандемия новой коронавирусной инфекции, объявленная ВОЗ чрезвычайной ситуацией в области общественного здравоохранения, имеющей международное значение, стала причиной не только серьезных социально-экономических последствий в мире, но и выявила целый ряд организационных и практических проблем в системах здравоохранения, столкнувшихся с бюрократической межведомственной рассинхронизацией и нехваткой материальных и людских ресурсов, что привело к коллапсу в борьбе с неизвестным ранее инфекционным заболеванием [1–3]. Одной из стран, наиболее пострадавших от новой коронавирусной инфекции, в марте 2020 г. была Итальянская Республика (Италия). В результате телефонного разговора, состоявшимся между президентом Российской Федерации В.В. Путиным и премьер-министром Италии М. Конте в марте 2020 г., руководством Российской Федерации было принято решение о начале военно-медицинской миссии в Италии1. При этом от принятия решения до начала операции по переброске сил и средств прошло не более 24 ч.
Основной задачей, стоящей перед медицинскими специалистами сводного отряда, было оказание медицинской помощи пациентам с новой коронавирусной инфекцией в лечебно-профилактических организациях Италии, а также проведение там санитарно-противоэпидемических (профилактических) мероприятий.
В состав сводного отряда вошли специалисты медицинской службы (8 врачебно-сестринских бригад из разных округов, видов и родов войск), специалисты войск радиационной, химической и биологической защиты (РХБ), Главного управления международного военного сотрудничества, Департамента информации и массовых коммуникаций Минобороны России и переводчики из числа офицеров Лингвистического центра и курсантов Военного университета Минобороны России. Сводный отряд Вооруженных Сил Российской Федерации возглавил генерал-майор С.Г. Кикоть2.
В Италии прибывших встречали лично глава Министерства иностранных дел Италии Луиджи Ди Майо и Чрезвычайный и Полномочный Посол РФ в Италии Сергей Разов3.
Цель исследования – анализ применения сил и средств медицинской службы Вооруженных Сил (ВС) РФ совместно со специалистами Минздрава России и Роспотребнадзора на территории иностранного государства в условиях глобального распространения новой коронавирусной инфекции.
Материалы и методы
Проанализирован опыт проведения санитарно-противоэпидемических (профилактических) и лечебно-профилактических мероприятий в полевом госпитале Ассоциации альпийских стрелков на базе выставочного центра FIERA DI BERGAMO Италии (далее – госпиталь) в условиях пандемии COVID-19.
Работа проводилась силами 8 врачебно-сестринских бригад, каждая из которых была представлена 4 специалистами медицинской службы (эпидемиолог, врач анестезиолог-реаниматолог, терапевт и медицинская сестра-анестезист).
Каждая врачебно-сестринская бригада имела с собой запас средств индивидуальной защиты и была оснащена медицинским имуществом.
Специалисты войск РХБ защиты везли с собой технические средства для проведения дезинфекции, дезинфекционные средства (спирт и перекись водорода), а также многофункциональный мобильный модульный комплекс для анализа патогенных биологических материалов (агентов) и поддержки принятия решений оперативных групп, действующих в чрезвычайных ситуациях биологического характера.
Результаты
23 марта 2020 г. сводный отряд прибыл на авиабазу ВВС Италии «Практик де Маре», расположенную в 30 км от Рима, где в рамках предоставления гуманитарной помощи итальянской стороне было передано 45 аппаратов ИВЛ, 1700 комплектов средств индивидуальной защиты, 200 000 защитных масок, 100 000 тест-систем и др.4
С 23 по 26 марта было достигнуто соглашение о порядке проведения санитарно-противоэпидемических (профилактических), лечебно-диагностических и дезинфекционных мероприятий и принято решение о проведении мероприятий совместно итальянскими и российскими специалистами в г. Бергамо области Ломбардия, где ситуация с COVID-19 на тот момент была самой тяжелой не только в Италии, но и в мире.
При выполнении задач за пределами Российской Федерации сводный отряд столкнулся со следующими особенностям в организации работы:
- нахождение на территории иностранного государства, члена НАТО;
- недостаток оперативной информации об уровне и структуре заболеваемости населения на начальном этапе выполнения задач;
- отсутствие сведений о количестве и этажности зданий на объектах для определения необходимого объема дезинфекционных мероприятий и времени на их выполнение;
- охват большой территории и разная удаленность объектов для выполнения задач специалистами медицинской службы и войск РХБ защиты от пункта дислокации сводного отряда;
- организация работы медицинских групп под руководством врачей-эпидемиологов;
- необходимость нострификации документов и прохождения обучения в стране пребывания. По запросу итальянской стороны российскими специалистами были представлены дипломы и сертификаты об образовании, проведена ускоренная нострификация документов специалистов врачебно-сестринских бригад, дающих право на работу с пациентами в лечебных учреждениях Италии, оперативно предоставлены прививочные сертификаты и другие необходимые медицинские документы;
- использование в лечении пациентов стандартов (протоколов лечения) Евросоюза;
- высокий риск заражения личного состава сводного отряда новой коронавирусной инфекцией;
- отсутствие времени для отлаживания работы подразделений сводного отряда;
- языковой барьер.
В целях профилактики заболеваний вирусной этиологии личный состав бригад начал экстренную профилактику COVID-19 противовирусными препаратами (триазавирин по 1 таблетке 2 раза в день).
26 марта 2020 г. колонна специальной техники в количестве 22 единиц со специалистами Минобороны России совершила 600-километровый марш из авиабазы ВВС Италии «Практик де Маре» в г. Бергамо области Ломбардия, где был развернут командный пункт сводного отряда ВС РФ на базе 3-го полка поддержки авиации сухопутных войск Италии5.
По состоянию на 25 марта 2020 г. Италия занимала 2-е место в мире по числу выявленных случаев (74 386) и 1-е место – по числу смертей (7503) от COVID-19. В области Ломбардия на тот момент было выявлено 32 346 случаев заражения, из них 20 591 случай в г. Бергамо. Более 10 000 заразившихся находились в больницах, из них 1236 – в отделениях реанимации и интенсивной терапии.
С целью ограничения контактов между разными группами специалистов сводного отряда было предусмотрено и реализовано раздельное размещение личного состава по этажам отеля Excelsior San Marco. Регулярно проводилась работа по недопущению заноса и распространения среди военнослужащих сводного отряда случаев заболевания COVID-19. Были организованы следующие мероприятия:
- проведено упорядоченное заселение в отель в зависимости от выполняемых функций (дезинфектологи и управленческий персонал – на первых этажах, переводчики – на среднем, медперсонал – на верхних);
- определены помещения под медицинский изолятор на верхнем этаже отеля на случай выявления больных среди членов сводного отряда;
- ограничены выход личного состава в город и контакт военнослужащих с местным населением;
- определено обязательное ношение одноразовых медицинских масок со сменой каждые 2 ч в помещениях немедицинского назначения и автотранспорте, а также респираторов со степенью защиты не менее уровня FFP2 в лечебных учреждениях;
- проведение обработки рук не реже 1 раза в час;
- проведение ежедневной двукратной термометрии личного состава с опросом жалоб на состояние здоровья;
- определена группа дежурных медицинских специалистов в месте дислокации сводного отряда;
- поведены тактико-специальные занятия с личным составом по действиям в случае выявления больного или подозрительного на заболевание COVID-19;
- отработана документация по переводу и организации работы нештатного изолятора в условиях строгого противоэпидемического режима;
- организовано проведение регулярного отбора проб биоматериала на носительство COVID-19 1 раз в 5 дней по скользящему графику (исследовано более 500 проб).
В период с 26 марта по 7 апреля в ходе плановой специальной обработки лечебных учреждений и пансионатов для престарелых в г. Бергамо и одноименной провинции была оказана методическая и практическая помощь в организации санитарно-противоэпидемических (профилактических) мероприятий. Особое внимание уделялось вопросам предупреждения воздушно-капельного и контактного заражения постояльцев и работающего в пансионатах медицинского персонала.
При подготовке к введению в эксплуатацию полевого госпиталя Ассоциации альпийских стрелков на базе выставочного центра FIERA DI BERGAMO был разработан план противоэпидемического обеспечения, в котором были отражены общая организация работы, зонирование территории госпиталя, принципы применения персоналом защитной одежды, порядок дезинфекционных мероприятий и т.д. Реализация всех этих мероприятий позволила в дальнейшем обеспечить бесперебойную работу лечебной организации в условиях строгого противоэпидемического режима с максимально возможной степенью безопасности медицинских работников.
При отработке навыков применения протоколов лечения, принятых в Италии, российские специалисты оказывали больным медицинскую помощь на базе больницы им. Papa Giovanni XXIII г. Бергамо.
Справка. В 2015 г. была создана компания территориального партнера по здравоохранению (ASST) Papa Giovanni XXIII, которая, в дополнение к медицинским услугам больницы Papa Giovanni XXIII и гражданской больницы Сан-Джованни Бьянко, отвечает за организацию и управление социальными льготами. Больница им. Papa Giovanni XXIII является центральной в провинции (по аналогии с лечебно-профилактическим учреждением 3-го уровня в регионе РФ). Ее штат включает 4600 специалистов: более 800 врачей, около 2000 медицинских сестер, около 300 чел. младшего медицинского персонала. В 2019 г. больница приняла более 4 млн амбулаторных пациентов, стационарное лечение прошли более 35 000 пациентов, проведено 290 трансплантаций. В больнице имеется 72 отделения по оказанию высокотехнологичной медицинской помощи, 79 обычных отделений по таким направлениям, как онкология, гематология, нефрология, кардиология, инфекционные болезни, гастроэнтерология, ревматология, диабетология, неврология, психиатрия и психология, хирургия и др. Активно ведется научная и учебная деятельность.
Личный состав врачебно-сестринских бригад успешно завершил сокращенный курс обучения и подготовки к работе с больными COVID-19 согласно протоколам лечения итальянской стороны и принимал активное участие в лечении пациентов в составе совместных российско-итальянских бригад на базе центрального госпиталя г. Бергамо им. Papa Giovanni XXIII.
Совместно с итальянскими коллегами и врачами международной организации Emergency было введено в эксплуатацию установленное в полевом госпитале ассоциации Альпийских стрелков российское оборудование.
С итальянскими специалистами проведены занятия по использованию российских образцов аппаратуры (аппараты ИВЛ), даны рекомендации по их использованию, переведено на итальянский язык меню аппаратов.
Выработаны и внедрены в практику ряд соглашений, регламентирующих совместную деятельность врачей и среднего медицинского персонала (порядок поступления и распределения поступающих пациентов, использования диагностической аппаратуры, получение лекарственных средств и т.д.). Определены рабочие зоны и функциональные обязанности российских и итальянских медицинских специалистов (врачам международной организации Emergency был определен блок интенсивной терапии «А», нашим специалистам – блок «В»). Языковой барьер между медицинским персоналом и пациентами преодолен с помощью переводчиков-курсантов Военного университета Минобороны России.
5 апреля, прежде чем заступить на первое дежурство, личный состав всех врачебно-сестринских бригад был ознакомлен с порядком работы в полевом госпитале.
С 6 апреля по 7 мая было организовано трехсменное круглосуточное дежурство в полевом госпитале Ассоциации альпийских стрелков. Первоначально совместно с врачами-анестезиологами и медицинскими сестрами решался вопрос о том, в каком режиме удобнее работать специалистам: в 2 смены (12 через 12 ч) или в 3 смены (8 через 8 ч).
Изначально было принято решение заступить на первое дежурство на 12 ч и на себе испытать возможность работы в таких условиях. Однако после первого же дежурства от этого варианта пришлось отказаться. К недостаткам, которые объективно не давали возможности медицинскому персоналу полноценно выполнять свои обязанности, относились:
- ощущение недостатка кислорода, постоянная повышенная влажность под маской в результате длительного ношения респиратора зачастую пробуждали у многих коллег бессознательное желание его снять;
- различные повреждения кожных покровов лица, головы, рук специалистов (контактные дерматиты, микроповреждения, потертости и др.), особенно в местах плотного контакта со средствами индивидуальной защиты (переносица, щеки, ушные раковины) из-за длительного ношения респираторов, очков, перчаток;
- повышенное потоотделение в течение всей рабочей смены из-за невозможности отвода избытка тепла приводило к нарушению теплообмена, потере большого количества жидкости и микроэлементов;
- при больших потерях жидкости и микроэлементов отсутствовала возможности употреблять воду (пищу);
- нахождение специалистов в средствах индивидуальной защиты не позволяло в полной мере выполнять свои трудовые функции из-за сковывания движений оператора на рабочем месте и при выполнении манипуляций;
- постоянно усиливающееся запотевание стекол очков приводило к сужению обзора оператора на 20–30%, а зачастую и на 70–80%;
- наличие капюшона (косынки) средств индивидуальной защиты, закрывающего ущи, затрудняло передачу звуковой информации;
- при нахождении специалистов в средствах индивидуальной защиты невозможно было справлять естественные потребности.
Все эти факторы приводили к повышенной утомляемости и рассеянию внимания медицинского персонала, а дискомфортные ощущения при пониженной концентрации внимания приводили к бессознательным попыткам снять элементы средств индивидуальной защиты в «красной зоне». Именно поэтому работа врачей-эпидемиологов в основном была направлена на улучшение условий труда медицинских специалистов в «красной зоне» и профилактике внутрибольничного заражения персонала [4].
Основной задачей врачей-эпидемиологов являлось обеспечение максимально полной безопасности персонала врачебно-сестринских бригад, заступающих на дежурство. Для этого проводились:
- ежедневный тщательный контроль за применением личным составом комплектов защитной одежды. Перед началом и после окончания смены порядок одевания/снятия защитной одежды контролировал старший группы (врач-эпидемиолог), выявленные ошибки и недочеты устранялись на месте;
- организация и контроль частичной санитарной обработки после снятия средств индивидуальной защиты, контроль полной санитарной обработки после сдачи дежурства;
- замена средств индивидуальной защиты при их загрязнении биологическими жидкостями (выделениями) больного при проведении медицинских манипуляций, проведение частичной санитарной обработки медицинского работника;
- ежедневные инструкторско-методические занятия с личным составом врачебно-сестринских бригад по порядку использования средств индивидуальной защиты.
В результате многочисленных проб и ошибок для защиты от запотевания внутренней поверхности очков было решено использовать пену для бритья, что показало свою эффективность и было взято на вооружение итальянскими специалистами [4].
Такого рода контроль позволил в полной мере обезопасить российских врачей и медицинских сестер от внутрибольничного заражения COVID-19.
Совместно с итальянскими коллегами мы проводили перманентный мониторинг выполнения мероприятий строгого противоэпидемического режима в полевом госпитале. В ходе совместных обходов система защиты персонала дополнялась и совершенствовалась. Отдельные ее элементы корректировались практически ежедневно.
Также постоянно проводился оперативный эпидемиологический анализ ситуации по COVID-19 в мире, Италии и г. Бергамо. Ежедневно поступающие сводки, внеочередные донесения доводились до личного состава, анализировались и на их основе составлялись краткосрочные и среднесрочные прогнозы. На основе данных анализа при необходимости вносились изменения и дополнения в планы работы врачебно-сестринских бригад, их состав, корректировались объем и характер проводимых противоэпидемических мероприятий. Все это позволило оперативно реагировать на стремительно меняющуюся эпидемическую ситуацию.
Врачи анестезиологи-реаниматологи и медсестры-анестезисты оказывали специализированную медицинскую помощь в блоке реанимации и интенсивной терапии полевого госпиталя. Полевой госпиталь был развернут на 142 койки, из них 20 коек для реанимации и интенсивной терапии (12 коек в блоке Emergency и 8 – в блоке медицинских специалистов сводного отряда ВС РФ), остальной коечный фонд был предназначен для лечения пациентов с инфекцией легкой и средней степени тяжести.
Койки блока реанимации и интенсивной терапии были оборудованы в соответствии с протоколами и требованиями центрального госпиталя им. Papa Giovanni XXIII: каждое койко-место было оборудовано 4-секционной реанимационной кроватью с электроприводом и противопролежневым матрасом, аппаратом ИВЛ Hamilton-T1, кардиомонитором пациента, шприцевым дозатором (3 шт.), инфузионной помпой (2 шт.), помпой для энтерального питания (1 шт.), реанимационной консолью для подачи газов и вакуума, закрытой аспирационной системой, набором для измерения инвазивного АД, набором для проведения неинвазивной вентиляции легких.
В блоке реанимации и интенсивной терапии имелись также портативные аппараты для проведения УЗИ и ЭКГ, бронхоскоп, набор для интубации трахеи. Рентгенографию проводили передвижным рентгеновским аппаратом.
Лечебно-диагностической работой руководил врач-анестезиолог, которого определяло руководство центрального госпиталя им. Papa Giovanni XXIII. За время работы российских специалистов в блоке реанимации и интенсивной терапии на лечении находились 24 чел. (все с тяжелой формой COVID-19), 23 чел. были переведены в другие отделения полевого госпиталя и 1 чел. – в центральный госпиталь имени Папы Иоанна XXIII. Ни один пациент не умер.
Основными направлениями лечения COVID-19 стали коррекция нарушений со стороны органов дыхания и кровообращения, мероприятия по уходу за больными в условиях строгого противоэпидемического режима.
Медицинский документооборот осушествляли в виде электронной истории болезни с использованием медицинской программы «Opera» на итальянском языке.
Переводчики работали в холле «красной зоны» (1 переводчик на бригаду), сменяясь вместе с медицинской бригадой. Попытка переместить переводчика в «зеленую зону» оказалась неэффективной, так как сделала практически невозможным контакт с персоналом «красной зоны», говорящим только на итальянском языке.
Врачи-терапевты оказывали специализированную медицинскую помощь в секторе С (палата субинтенсивной терапии на 12 коек для лечения больных легкой и средней степени тяжести) полевого госпиталя Ассоциации альпийских стрелков.
В терапевтический блок пациенты поступали из секторов А и В (блоки реанимации и интенсивной терапии), центрального госпиталя г. Бергамо им. Papa Giovanni XXIII, других лечебно-профилактических учреждений провинции Ломбардия, а также по системе скорой медицинской помощи.
Все пациенты полевого госпиталя Ассоциации альпийских стрелков имели подтвержденную коронавирусную инфекцию (SARS-COV-2). На всех этапах госпитализации осуществлялась преемственность в оказании медицинской помощи в соответствии с протоколами по диагностике и лечению больных с COVID-19 провинции Ломбардия.
Выписку больных проводили в зависимости от результатов контрольных анализов на COVID-19. При двух отрицательных результатах пациента выписывали домой с рекомендациями. При наступлении клинического выздоровления, но сохраняющихся положительных результатах теста на COVID-19 пациента выписывали домой, если у него было возможность соблюдать самоизоляцию до получения отрицательного мазка. При отсутствии такой возможности пациента переводили в зоны обсервации, под которые были выделены гостиницы, отели, другие муниципальные учреждения.
Во время работы в полевом госпитале Ассоциации альпийских стрелков российские врачи при помощи телемостов неоднократно консультировались с ведущими специалистами Главного военно-медицинского управления Минобороны России и Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова. Проводились конференции, встречи, переговоры с участием руководства области Ломбардия, провинции Бергамо, мэрии г. Бергамо, а также командованием итальянских Вооруженных Сил и Посольства России в Италии.
Заключение
За время работы в полевом госпитале принято на лечение 115 местных граждан, из них выписано с выздоровлением 76 чел., остальные перед возвращением на родину были переданы российскими специалистами итальянским коллегам для продолжения лечения.
Работа врачей и медицинских сестер в составе сводного отряда ВС Российской Федерации в Италии позволила накопить опыт проведения противоэпидемических (профилактических) мероприятий при локализации и ликвидации последствий пандемии COVID-19, диагностики и лечения пациентов с новой коронавирусной инфекцией, а также обменяться опытом по ведению таких больных с итальянскими коллегами.
