В Российской Федерации в течение всего периода наблюдения за ВИЧ-инфекцией постоянно росло количество больных, умерших от нее. Существует прямая угроза дальнейшего роста смертности от ВИЧ/СПИДа, так как зараженные ВИЧ россияне составляют более 1% населения в возрасте 15–49 лет, и ежегодно в последние 3 года в стране умирает более 30 000 человек [1, 2].
На протяжении последних 3 десятилетий спектр ключевых заболеваний, приводящих к летальным исходам у людей, живущих с ВИЧ (ЛЖВ), претерпел изменения. В начале эпидемии больные СПИД чаще всего были молодыми людьми, умиравшими при отсутствии антиретровирусной терапии (АРТ) от пневмоцистной пневмонии, саркомы Капоши, церебрального токсоплазмоза, цитомегаловирусной инфекции [3]. В последнее десятилетие благодаря успехам АРТ ВИЧ-инфекция переместилась в более старшие возрастные группы, а с увеличением возраста ЛЖВ более частыми причинами смертности стали сердечно-сосудистые и онкологические заболевания. Туберкулез же стабильно является основной причиной смертности среди ЛЖВ, на него в мире приходится около 1/3 случаев смерти, связанных со СПИДом. По оценочным данным [4], 49% ЛЖВ больны туберкулезом, но не знают о своей коинфекции, и поэтому не получают лечения. При этом своевременное начало АРТ предотвращает иммунодефицит, на фоне которого развивается туберкулез, а химиопрофилактика туберкулеза уменьшает риск развития заболевания и сокращает смертность от него при ВИЧ-инфекции на 40%.
Анализ причин летальных исходов у больных ВИЧ-инфекцией позволяет объективно оценивать результаты программ диагностики и лечения ВИЧ-инфекции, поскольку развитие летального исхода, как правило, обусловлено поздним назначением АРТ или неэффективностью лечения ЛЖВ [4]. При этом в ряде исследований показано, что в отдельных странах причины смерти могут ошибочно классифицироваться как не относящиеся к ВИЧ-инфекции, что приводит к занижению данных о смертности от СПИДа [5].
Целью исследования было изучение причин летальных исходов среди лиц, инфицированных ВИЧ, в Российской Федерации в 2008–2018 гг.
Материалы и методы
Для анализа были использованы данные специального исследования причин летальных исходов среди ВИЧ-инфицированных, проводившегося в 2007–2019 гг. по заданию Роспотребнадзора Федеральным научно-методическим центром по профилактике и борьбе со СПИДом ФБУН «Центральный НИИ эпидемиологии» Роспотребнадзора. Данные по специально разработанной форме получены из территориальных центров по профилактике и борьбе со СПИДом или иных уполномоченных медицинских организаций и территориальных управлений Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека всех 85 субъектов Российской Федерации. Причины летальных исходов проанализированы за последние 10 лет, динамика показателей была отслежена за каждые 5 лет: в 2008, 2013 и 2018 гг. Качество данных, представленных регионами, не было однородным, согласно федеральному законодательству изменялось также количество субъектов Российской Федерации. В 2008, 2013 и 2018 гг. ответы были предоставлены всеми субъектами Федерации, однако качество предоставленных данных по отдельным регионам не было надлежащим, поскольку не все необходимые для анализа строки были заполнены, в связи с чем из детального анализа данных за 2018 г. были исключены сведения по Москве, Московской, Свердловской и Иркутской областям. Несмотря на неполноту информации по указанным регионам, сведения, представленные в статье, достаточно репрезентативны для выявления общих тенденций динамики причин летальных исходов при ВИЧ-инфекции в Российской Федерации.
Результаты и обсуждение
Согласно данным, предоставленным субъектами Российской Федерации в рамках исследования причин летальных исходов, в 2008 г. в стране умерли 12 687 больных ВИЧ-инфекцией, в 2013 г. – 22 511, в 2018 г. – 28 282. Количество умерших больных ВИЧ-инфекцией за 10 лет (2008–2018 гг.) увеличилось в 2,2 раза даже с учетом неполных данных, полученных в 2018 г. Важно отметить, что, включая показатели по 4 субъектам Федерации, по которым сведения из анализа были исключены, всего в 2018 г., по данным Роспотребнадзора, в стране умерли 36 868 больных ВИЧ-инфекцией. Следовательно, за последние 10 лет общее количество умерших среди инфицированных ВИЧ выросло в 2,9 раза. Существенно уменьшились как число, так и доля пациентов, умерших в учреждениях ФСИН, с 13,5% в 2008 г. до 2,0% в 2018 г., что, вероятно, связано с актированием (досрочным освобождением) наиболее тяжелых больных. О непосредственных причинах летальных исходов у больных ВИЧ-инфекцией можно объективно судить только на основании результатов патоморфологических исследований. За анализируемый период доля вскрытий увеличилась с 59,9% в 2008 г. до 79,5% в 2018 г. (см. таблицу).
Среди рассматриваемых причин смерти нами были выделены 3 основные категории:
- вторичные заболевания, обусловленные непосредственно ВИЧ-инфекцией (В20–В24 согласно МКБ10):
- другие причины, включающие иные заболевания (не относящиеся к болезням, кодируемым В20–В24), травмы, отравления и некоторые другие последствия воздействия внешних причин (S00–T98);
- отсутствие достоверных сведений о причине смерти.
Учитывая существенное увеличение общего числа больных ВИЧ-инфекцией в Российской Федерации с 2008 по 2018 гг., выявлено и увеличение в 3,7 раза числа пациентов, умерших от вторичных заболеваний (рис. 1). Кроме того, с 29,4 до 48,6% увеличилась доля больных, умерших от заболеваний, связанных с ВИЧ-инфекцией. Подобная тенденция, вероятно, обусловлена улучшением прижизненной лабораторной диагностики вторичных заболеваний, с одной стороны, и увеличением доли патоморфологических исследований – с другой. Возможно, это тенденция связана с прогрессированием заболевания у значительного количества больных в отсутствии АРТ.
Как и в предыдущие годы, основной причиной летальных исходов у больных ВИЧ-инфекцией являлся туберкулез, как правило, множественных локализаций. Хотя доля таких пациентов за анализируемый период уменьшилась с 67,3 до 37,4%, число больных, наоборот, возросло в 2,1 раза, что связано со сложностями диагностики туберкулеза при наличии у пациентов выраженного иммунодефицита (у 27,9% больных в 2018 г. количество CD4+-лимфоцитов было < 350 клеток/мкл), недостаточным охватом (2,7% в 2008 г. и 20,0% в 2018 г.) химиопрофилактикой туберкулеза и неполным охватом АРТ больных сочетанной инфекцией (в 2018 г. – 80,3%).
Хотя количество больных ВИЧ-инфекцией, умерших от традиционных вторичных заболеваний (пневмоцистная пневмония, церебральный токсоплазмоз, ЦМВИ, герпетическая и кандидозная инфекции), ежегодно увеличивается, доля их в структуре причин летальных исходов стабильна (от 1 до 4%), при этом практически все пациенты с количеством CD4+-лимфоцитов < 200 клеток/мкл в 2018 г. получали профилактику пневмоцистоза и токсоплазмоза ко-тримоксазолом. Вместе с тем в 2018 г. исследование крови на показатели иммунного статуса прошли только 87,4% больных, состоявших на диспансерном наблюдении.
Ежегодно увеличивается число больных, умерших от тяжелых бактериальных инфекций, включая повторные пневмонии. В 2018 г. от этих заболеваний умерли 1632 пациента (11,8% от числа всех умерших от вторичных заболеваний). Вероятно, существенную долю среди них составили больные, заразившиеся ВИЧ при внутривенном введении психоактивных веществ.
Определенное беспокойство вызывает постоянное увеличение количества летальных исходов (в 4,6 раза), связанных с онкологическими заболеваниями (В21 по МКБ10), хотя их доля колеблется от 3,3 до 4,1%. В 2018 г. по сравнению с 2008 г. отмечен существенный рост числа смертей, обусловленный лимфопролиферативными заболеваниями (в 3,9 раза), раком шейки матки (в 3,7 раза), саркомой Капоши (в 2,1 раза). Зарегистрированы единичные случаи летальных исходов, связанные с раком прямой кишки, у мужчин, практикующих секс с мужчинами (МСМ). Своевременный скрининг на онкогенные папиломавирусы и рак шейки матки и прямой кишки женщин и МСМ позволит провести адекватное лечение и предупредить развитие тяжелых последствий и смерти. Несомненную актуальность для снижения заболеваемости раком шейки матки и прямой кишки в настоящее время приобретает вакцинация молодых женщин, девушек и МСМ от папиломавирусной инфекции, которая пока не включена в календарь прививок.
При отсутствии своевременной и адекватной прижизненной лабораторной диагностики вторичных заболеваний, а также патоморфологических исследований в качестве причин летальных исходов врачи широко используют такие дефиниции, как «болезнь, вызванная ВИЧ, с проявлением множественных инфекций» (В20.7), «…неуточненных инфекционных и паразитарных болезней» (В20.9), «…изнуряющего синдрома» (В22.2) и «неуточненная ВИЧ-инфекция» (В24). В 2018 г. эти диагнозы были установлены у 2562 больных, что составило 18,6% от всех пациентов, умерших от вторичных заболеваний (см. таблицу).
Таким образом, в 2018 г. наиболее распространенными заболеваниями, явившимися непосредственными причинами смерти от ВИЧ-инфекции, были туберкулез, пневмоцистная пневмония, СПИД-индикаторные злокачественные новообразования, токсоплазмоз головного мозга, пневмонии возвратные, кандидоз, ЦМВИ (рис. 2).
Среди других заболеваний (не относящихся к В20–В24), явившихся причинами летальных исходов, в первую очередь можно выделить сердечно-сосудистые заболевания, злокачественные новообразования (не относящиеся к СПИД-индикаторным) и исходы хронических гепатитов В и С. Доля таких пациентов за оцениваемый период уменьшилась с 57,6% в 2008 г. до 43,2% в 2018 г., хотя абсолютное число больных увеличилось в 1,7 раза (см. таблицу).
За 10 лет наблюдения количество летальных исходов, обусловленных сердечно-сосудистыми заболеваниями, увеличилось в 3,8 раза, в 2,3 раза возросла и их доля, что связано с увеличением доли больных ВИЧ-инфекцией старших возрастных категорий, повышением в крови уровней провоспалительных маркеров вследствие ВИЧ-инфекции, а также увеличением продолжительности жизни пациентов на фоне успешной АРТ. Кроме того, необходимо учитывать влияние на риск развития сердечно-сосудистых заболеваний отдельных классов (ингибиторы протеазы ВИЧ) и ряда антиретровирусных препаратов. Именно эти препараты (абакавир, эфавиренз, лопинавир/ритонавир) до настоящего времени включают в состав схем АРТ первой линии.
Также отмечено повышение количества (в 4,2 раза) и доли (с 3,2 до 8%) больных ВИЧ-инфекцией, умерших вследствие онкологических заболеваний, не относящихся к категории В21. Наличие иммунодефицита и увеличение продолжительности жизни пациентов способствуют повышению риска развития злокачественных новообразований.
Хронические гепатиты В (ХГВ) и С (ХГС) относят к наиболее частым заболеваниям, сочетанным с ВИЧ-инфекцией, вследствие общих путей передачи инфекционных агентов. Количество и доля больных ХГВ и ХГС от числа пациентов с ВИЧ-инфекцией, состоящих на диспансерном наблюдении, существенно уменьшились (ХГВ – с 7,3 до 2,7%, ХГС и коинфекция ХГВ/ХГС – с 73,7 до 44%), поскольку значительно снизилась доля лиц, заразившихся ВИЧ при внутривенном введении психоактивных веществ. Количество летальных исходов в результате развития терминальной стадии заболевания печени с 2008 по 2018 г. увеличилось на 41% из-за крайне незначительной доли больных, получавших лечение хронических гепатитов. После широкого внедрения в последние 5 лет в состав схем АРТ первой линии препарата тенофовир в сочетании с ламивудином или эмтрицитабином вопрос лечения ХГВ у больных ВИЧ-инфекцией в абсолютном большинстве случаев можно считать решенным. Гораздо менее оптимистична ситуация с терапией ХГС. Если в 2008 г. лечение интерферонами получили только 1,3% больных ВИЧ-инфекцией и ХГС, то в 2018 г. ситуация изменилась несущественно. Лишь 1% пациентов получил лечение интерферонами ХГС. Современные схемы терапии ХГС, включающие препараты прямого противовирусного действия, в 2018 г. были доступны только 0,6% пациентов. Необходимо отметить, что часть больных успешно пролечилась от ХГС генерическими препаратами прямого противовирусного действия, которые пациенты приобретали самостоятельно.
Среди заболеваний, приведших к летальному исходу, ряд специалистов указывают туберкулез, который они не относят к категории В20.0. В 2018 г. доля таких пациентов составила 3,9%, а абсолютное число – 480 человек. Можно предположить, что летальный исход у этих пациентов был связан с множественной лекарственной устойчивостью микобактерий туберкулеза, а не с наличием выраженного иммунодефицита, обусловленного ВИЧ-инфекцией. Вместе с тем присоединение ВИЧ-инфекции с хроническим течением туберкулезного процесса, как правило, приводит к его прогрессированию, поэтому туберкулез у больных ВИЧ-инфекцией следует рассматривать как вторичное заболевание в абсолютном большинстве случаев.
Доля других (внешних) причин смерти у больных ВИЧ-инфекцией за анализируемый период уменьшилась с 36,7 до 24,3% вследствие снижения на 29,6% числа летальных исходов из-за передозировки психоактивных веществ и в 2 раза – числа убийств (см. таблицу). По-видимому, эти тенденции можно объяснить существенным уменьшением в последние годы доли больных, заразившихся ВИЧ при внутривенном введении психоактивных веществ.
В 2018 г. среди причин смерти, не относящихся к критериям СПИДа, доминировали сердечно-сосудистые заболевания; травмы, отравления и воздействия внешних причин; заболевания органов пищеварения, в том числе связанные с гепатитами В или С; болезни органов дыхания; передозировка наркотиков; злокачественные новообразования (рис. 3).
Выводы
Среди больных ВИЧ-инфекцией возрастает доля летальных исходов вследствие вторичных заболеваний.
Основная причина летальных исходов у ВИЧ-инфицированных – генерализованный туберкулез вследствие выраженного иммунодефицита и недостаточного охвата АРТ и химиопрофилактикой туберкулеза.
Среди других вторичных заболеваний преобладают бактериальные инфекции, в том числе возвратные пневмонии, пневмоцистная пневмония, кандидоз, токсоплазмоз головного мозга.
Отмечено стойкое увеличение числа летальных исходов, связанных со злокачественными новообразованиями (лимфопролиферативными заболеваниями, инвазивным раком шейки матки).
В 2018 г. среди причин смерти 18,6% составили нерасшифрованные вторичные заболевания, а также синдром истощения, обусловленный воздействием ВИЧ.
Среди причин смерти, не относящихся к критериям СПИДа, существенную долю составляют сердечно-сосудистые заболевания, злокачественные новообразования, терминальная стадия хронических вирусных гепатитов и внешние причины (суициды, передозировка психоактивных веществ и др.).
