В структуре инфекционных поражений центральной нервной системы на сегодняшний день лидируют менингиты, в том числе серозные менингиты энтеровирусной этиологии. Энтеровирусная инфекция (ЭИ) встречается во всех возрастных группах, но около 75% больных, по данным ВОЗ, составляют дети в возрасте до 15 лет. В последние годы картина несколько изменилась: несмотря на то что осложнения в виде серозного менингита энтеровирусного происхождения по-прежнему встречаются в основном у детей, чаще стали регистрироваться случаи заболеваний и среди взрослых [1, 2].
Заболеваемость ЭИ в январе–июле 2017 г. по сравнению с аналогичным периодом 2016 г. возросла на 25,7% и составила 2,24 на 100 тыс. населения (в январе–июле 2016 г. – 1,78 на 100 тыс. населения). Зарегистрировано 3283 случая заболевания, из них 2976 случаев – у детей до 17 лет (в 2016 г. – 2606 и 2323 случая соответственно). Произошел рост заболеваемости энтеровирусным менингитом на 28,4%. Среднемноголетние показатели по ЭИ превышены в 2,1 раза, по энтеровирусному менингиту – в 1,7 раза [3]. Отмечена тенденция активизации ЭИ в разных регионах Российской Федерации, что обусловлено постоянной циркуляцией вирусов, их высокой контагиозностью, изменчивостью и длительным периодом вирусоносительства. В таких условиях каждый врач должен знать критерии диагностики, дифференциальной диагностики, принципы лечения и профилактики этих инфекций.
По современным представлениям, термин «энтеровирснуя инфекция» объединяет группу заболеваний, вызываемых многочисленными вирусами семейства Picornaviridae рода Enterovirus и Parechovirus, характеризующихся синдромом интоксикации и полиморфизмом клинических проявлений. Известны вирусы Коксаки А (24 серологических типа), Коксаки В (6 серологических типа), ЕСНО (32 типа) и энтеровирусы (ЭВ) типов 68–72. ЭВ широко распространенны и довольно устойчивы в окружающей среде: при комнатной температуре сохраняются до 15 суток, а в сточных водах, прудах, водоемах – до 2 мес.; устойчивы к низким температурам, хорошо переносят замораживание и оттаивание. ЭИ – типичный антропоноз, источниками инфекции являются больные или вирусоносители. Механизмы заражения – фекально-оральный (реализующийся водным, пищевым и контактно-бытовым путем), аэрозольный (воздушно-капельным путем) и транспланцентарный (от матери плоду). ЭИ характеризуется поражением ЦНС, ЖКТ, ротоглотки, кожи и мышц. Энтеровирусные заболевания чаще проявляются в летне-осенний период, а некоторые типы вируса ЭСНО – зимой [4, 5].
Водный путь заражения преобладает в летнее время. Некоторые вирусы обитают в реках и озерах, вызывая вспышки эпидемии менингита. Инфекция передается как при купании, так и при употреблении зараженной воды. Чаще всего этим путем в организм попадают возбудители энтеровирусного менингита. Воздушно-капельное инфицирование преобладает в холодное время года. Инфицирование контактным путем возможно при несоблюдении гигиены. Главная особенность ЭИ – способность формировать у человека здоровое вирусоносительство с длительным (до нескольких недель) выделением возбудителя во внешнюю среду. Эта особенность позволяет ЭВ выживать в популяции и является частой причиной внутрибольничной инфекции.
Условно можно выделить 2 группы заболеваний, вызываемых ЭВ.
I. Потенциально тяжелые:
- серозный менингит;
- энцефалит;
- острый паралич;
- неонатальные септикоподобные заболевания;
- мио-, перикардит;
- гепатит;
- хронические инфекции при иммунодефицитных состояниях.
II. Менее опасные:
- трехдневная лихорадка с сыпью или без;
- герпангина;
- плевродиния;
- везикулярный фарингит;
- конъюнктивит;
- увеит;
- гастроэнтерит [6].
ЭВ попадают в организм через верхние дыхательные пути и пищеварительный тракт, где происходит размножение и накопление вируса. Затем он лимфогенным путем попадает в региональные лимфоузлы и лимфатические образования кишечника, где продолжается его репликация. С этим связаны наблюдаемые гиперемия слизистых оболочек, энантема, лимфаденопатия и кишечные расстройства. К 3-му дню первичная виремия становится причиной поражения других органов и систем организма. Многообразие клинических форм ЭИ объясняют как мутацией капсидных антигенов, гетерогенностью вирусной популяции, так и тропностью различных генотипов вируса к тканям ЦНС, ССС и мышцам, а в 2% случаев проникают через гематоэнцефалический барьер, что приводит к развитию серозного менингита, менингоэнцефалита и полиомиелитоподобных заболеваний. При вовлечении в процесс ЦНС вирус стремительно поражает сосудистые сплетения, поэтому ведущий синдром при энтеровирусном менингите – гипертензивно-гидроцефальный с поражением рвотного центра и блуждающего нерва [7] .
Инкубационный период составляет от 2 до 35 дней, в среднем до недели; часто наблюдается внутрисемейное распространение инфекции. Эпидемиологические данные указывают, что заразительность инфицированных лиц выше в ранние периоды инфекции, когда вирус присутствует в экскретах в наибольших концентрациях. Вирус обнаруживают в крови, носоглотке, фекалиях за несколько дней до появления клинических симптомов. Через 2 недели ЭВ еще выделяется с фекалиями, но уже отсутствует в крови и отделяемом из носоглотки [6]. Несмотря на частоту серозного менингита энтеровирусного происхождения, его диагностика затруднена вследствие полиморфизма клинической картины и сходства поражений ЦНС при иных вирусных инфекциях. Этот факт требует дифференциальной диагностики (см.таблицу).
Основные симптомы серозного менингита включают высокую температуру, головную боль без эффекта от терапии, рвоту центрального генеза, озноб, лихорадку, нарушение сознания от оглушения до бреда, боль в животе, диспепсию, раздражительность, иногда – судороги и потерю сознания [6–8]. При постановке диагноза энтеровирусного менингита следует также учитывать вариабельность возрастной категории пациентов: от дошкольной до взрослой.
Во время вспышек и при наличии характерных клинических форм (герпетическая ангина, эпидемическая миалгия, экзантемы) диагноз может быть установлен и на основании клинических данных, но в Российской Федерации требуется обязательное лабораторное подтверждение диагноза вирусологическими и серологическими исследованиями1.
Для анализа отбирают спинномозговую жидкость (СМЖ), мазок со слизистых рото- и носоглотки, кровь и образцы фекалий в зависимости от клинической картины заболевания.
Вирусологические методы довольно сложны и длительны. Вирус из кала может выделяться и у здоровых вирусоносителей. Важное диагностическое значение имеет 4-кратное нарастание титра антител в парных сыворотках, которые определяются с помощью реакций торможения гемагглютинации (РТГА) и связывания комплемента (РСК). Применяется также ПЦР со стадией обратной транскрипции – это быстрый анализ с высокой специфичностью и чувствительностью.
Лабораторным подтверждением диагноза ЭИ является обнаружение РНК в клинических материалах [8].
Лечение ЭИ направлено на облегчение симптомов болезни и уничтожение вируса. Поскольку этиотропное лечение ЭИ не разработано, производится патогенетическая и симптоматическая терапия в зависимости от формы и степени тяжести заболевания. У детей важными моментами в лечении является регитратация (водно-солевые растворы и глюкоза перорально или внутривенно) и дезинтоксикация. Используют жаропонижающие средства, противовирусные, противорвотные, антигистаминные препараты, спазмолитики. При присоединении бактериальной вторичной инфекции назначают антибиотики. При тяжелых формах инфекции, когда поражается нервная система, назначают кортикостероидные препараты, для коррекции кислотно-щелочного и водно-электролитного баланса – мочегонные средства [4, 6].
Специфическая профилактика ЭИ не разработана. Профилактические мероприятия сводятся к соблюдению санитарно-гигиенических мер. В очагах ЭИ устанавливается медицинское наблюдение за контактными лицами при легких формах ЭИ до 12 дней, при ЭИ с поражением нервной системы – до 20 дней [4, 8].
Для предупреждения распространения вирусной инфекции больной должен пользоваться личной посудой, полотенцем, часто мыть руки; помещение, в котором находится больной, следует часто проветривать и производить ежедневную влажную уборку. Соблюдение правил личной гигиены, правильная тщательная обработка пищевых продуктов, стремление при купании в открытых водоемах избегать попадания воды в носоглотку –это лучшая профилактика ЭИ.
Представляем клинический случай серозного менингита энтеровирусной этиологии у взрослого.
Больной К., 28 лет, доставлен бригадой скорой медицинской помощи (СМП) в ГБУЗ «Инфекционная клиническая больница № 2» Департамента здравоохранения города Москвы 16.08.17. с направительным диагнозом «ОРВИ, кишечная инфекция неуточненной этиологии?».
Со слов больного, заболел остро 15.08.2017, когда впервые почувствовал головную боль, локализованную в висках и лобной области, боль в глазах; возникли рвота и жидкий кашицеобразный стул без патологических примесей; температура тела повысилась до 37,6 °С. В течение суток (16.08.) принимал обезболивающие препараты без эффекта, в дальнейшем обратился за помощью в СМП.
По данным эпиданамнеза, с 07 по 13.08. отдыхал в Крыму, где у отдыхающих наблюдались схожие симптомы.
При поступлении в стационар состояние пациента средней тяжести. Жалобы на слабость, головную боль, тошноту, рвоту после съеденной пищи. Контактен, ориентирован, температура 38,1 °С. Кожа обычной окраски, сыпи нет. Слизистая оболочка ротоглотки умеренно гиперемирована. В легких дыхание жесткое, хрипов нет, ЧД – 16 в минуту. Тоны сердца ритмичные, ЧСС – 89 уд/мин, пульс удовлетворительного наполнения. Язык влажный, обложен белым налетом. Живот мягкий, безболезненный. Печень, селезенка не увеличены. Мочеиспускание не нарушено. Очаговой симптоматики нет. Менингеальные знаки (регидность затылочных мышц, симптом Кернига) при поступлении сомнительные, к концу дня – положительные, умеренно выраженные.
На основании жалоб, эпиданамнеза и данных объективного осмотра поставлен предварительный диагноз: «острая респираторная вирусная инфекция, серозный менингит (?). Обследование на энтеровирусную инфекцию».
При комплексном лабораторно-инструментальном обследовании получены следующие результаты: анализы на RW, ВИЧ, гепатиты А, В, С – отрицательные;
Общий анализ крови: СОЭ – 4 мм/ч, незначительный лейкоцитоз – до 14,7×109/л, эозинофилы – 0%, сегментоядерные – 76%, палочкоядерные – 2%, лимфоциты – 16%, тромбоциты – 195×109/л.
Общий анализе мочи: белок – 0,17 г/л, лейкоциты – до 3 в п/з, ОП – 102 г/л, в динамике перед выпиской – в пределах нормы.
Общий анализ СМЖ от 18.08.2017: бесцветная, прозрачная; цитоз – 123 клетки в 1 мкл; белок – 0,29 г/л; нейтрофилы – 4%, лимфоциты – 87%, моноциты – 9%, глюкоза – 2,63 г/л, хлориды – 118,3 ммоль/л. СМЖ на стерильность – роста нет.
СМЖ на ПЦР от 21.08.2017: обнаружен энтеровирус.
Анализ кала на сальмонеллы отрицательный.
ПЦР кала № 381/22: обнаружена РНК энтеровируса.
В биохимическом анализе крови все показатели без значимых отклонений.
Клинический диагноз: «энтеровирусная инфекция неуточненная, средней тяжести. Осложнение – серозный менингит».
Поведено лечение в соответствии с Московскими городскими стандартами: инфузионная, дезинтоксикационная, противоотечная терапия (ацикловир по 800 мг 5 раз в день в течение 5 дней; диакарб, цефтриаксон по 2,0 г 2 раза в день в течение 10 дней; цетрин 10 мг 1 раз в день на ночь в течение 10 дней и глюконат кальция 10,0 мл в/в также в течение 10 дней).
Больной выписан 28.08.2017 в удовлетворительном состоянии. Рекомендовано: наблюдение в поликлинике по месту жительства; ограничение физической нагрузки на 14 дней; избегать переохлаждений и контактов с больными ОРВИ; прием поливитаминов в течение 1 мес. и пробиотиков в течение 14 дней.
Представленный клинический случай демонстрирует высокую вероятность возникновения серозного менингита на фоне ЭИ у взрослых и диктует необходимость расширения диагностического поиска при поступлении больных со схожей симптоматикой и эпидемиологическим анамнезом вне зависимости от возраста.
