Заболевания сердечно-сосудистой системы занимают 1-е место в статистике болезней и смертей в экономически развитых странах. Данная патология считается основной причиной скоропостижной (внезапной) смерти у 40% мужчин среднего возраста, у женщин – второй после опухолей [1]. В связи с этим изучение острых форм ишемической болезни сердца (ИБС) по-прежнему остается актуальной задачей как для врачей клинического профиля, так и для судебно-медицинских экспертов. Ежегодно в экономически развитых странах от острого коронарного синдрома как острой формы ИБС умирают 17,5 млн человек [2]. В Российской Федерации смертность от сердечно-сосудистых заболеваний считается одной из самых высоких в мире и составляет 1462 на 100 тыс. населения в год [3], что в 6 раз больше, чем в развитых странах Европы, США и Японии [4]. Основной причиной внезапной сердечной смерти считается остро развившийся коронарный синдром (ОКС), обусловленный атеросклеротическим поражением артериальных сосудов сердца и их тромбированием.
В настоящее время при лечении ОКС в связи с наличием ИБС предпочтение отдается интервенционным методам лечения, к которым относится стентирование коронарных артерий. Считается, что своевременное оперативное вмешательство по поводу купирования ОКС гарантирует продление (спасение) жизни пациенту.
Цель настоящей работы – сравнение половозрастных показателей пациентов с ОКС, которым в экстренном порядке была оказана специализированная медицинская помощь (стентирование коронарных артерий), с данными судебно-медицинского исследования внезапно умерших граждан с диагнозом ИБС.
Материалы и методы
Проанализированы архивные материалы танатологического отдела Бюро судебно-медицинской экспертизы Ростовской области и кардиохирургического отделения Больницы скорой медицинской помощи (БСМП) г. Ростова-на-Дону за 2017 г. В 1-ю группу были включены случаи ВСС, обусловленной ИБС. Критериями включения, согласно определению ВОЗ, были наступление летального исхода в течение 1 ч от появления признаков заболевания, ставшего его причиной, у лиц с известной или неизвестной сердечной патологией [5, 6], либо временнóй промежуток от начала проявления симптомов заболевания до наступления смерти, обозначенный в пределах 24 ч [7]. Во 2-ю группу включили случаи ОКС у пациентов, находившихся на лечении в БСМП, которым было выполнено стентирование сегмента коронарных артерий.
Изучали половозрастные характеристики пациентов в обеих группах, частоту случаев в зависимости от времени года. Дополнительно во 2-й группе анализировали клинико-лабораторные показатели, длительность пребывания в лечебном учреждении, продолжительность оперативного вмешательства, основные факторы риска развития ВСС (наличие в анамнезе гемодинамически значимой устойчивой желудочковой тахикардии) [8].
Полученные результаты обрабатывали методом вариационной статистики в программе Microsoft Excel 2016 с определением среднего значения (М), ошибки среднего (m), минимального и максимального значений, медианы, 25-го и 75-го процентилей.
Показатели (смерть от ИБС, оперативное вмешательство в виде установки стента) в сравниваемых группах являются качественными признаками, поэтому полученная выборка может быть обработана только непараметрическим методом сравнения долей. В связи с этим рассчитывали z-критерий с поправкой Йейтса на непрерывность для общего числа умерших от ИБС в сравнении с общим числом прооперированных в одинаковом возрастном интервале (критическое значение z для 5% уровня значимости равно 1,96).
Результаты
В межрайонном отделении Бюро судебно-медицинской экспертизы Ростовской области было проведено 997 экспертиз и исследований тел умерших граждан. Выявлено 237 (23,77%) случаев ВСС с диагнозом ИБС. Среди умерших было 127 (53,59%) мужчин и 110 (46,41%) женщин. Средний возраст составил 71,34 ± 0,72 года (35–92 года, медиана – 73 года; 25-й процентиль – 64 года, 75-й – 79 лет). В целом на возрастную группу до 30 лет пришлось 0,13% смертей от ИБС, 30–39 лет – 0,65%, 40–49 лет – 2,73%, 50–59 лет – 11,43%, 60–69 лет – 21,43%, 70–79 лет – 36,49%, старше 80 лет – 27,14%. Распределение по возрасту мужчин, умерших от ИБС, было следующим: до 30 лет – 0,24%, 30–39 лет – 1,19%, 40–49 лет – 4,3%, 50–59 лет – 15,04%, 60–69 лет – 29,12%, 70–79 лет – 35,32%, старше 80 лет – 14,8%. Показатели у женщин отличались: в возрасте до 30 и 30–39 лет – 0,0%, 40–49 лет – 0,85%, 50–59 лет – 7,12%, 60–69 лет – 12,25%, 70–79 лет – 37,89%, старше 80 лет – 41,88%.
Распределение числа смертей по месяцам колебалось от 4,22 ± 0,06% в августе до 12,24 ± 0,06% в мае.
Стоит отметить, что в 1-й группе не было ни одного умершего с наличием стентированного коронарного сосуда.
В кардиохирургическом отделении БСМП 61 пациенту были установлены стенты коронарных артерий по поводу ОКС при ИБС (2-я группа). Средний возраст пациентов (без разделения по половому признаку) составил 60,06 ± 0,96 года (36–79 лет, медиана – 60 лет; 25-й процентиль – 53 года, 75-й – 68 лет). Пациентам в возрасте до 30 и старше 80 лет оперативных вмешательств не проводили, в группе 30–39 лет они составили 1,64%, 40–49 лет – 13,11%, 50–59 лет – 39,34%, 60–69 лет – 34,43%, 70–79 лет – 11,48%. У мужчин показатель в группе 30–39 лет составил 2,0%, 40–49 лет – 16,0%, 50–59 лет – 36,00%, 60–69 лет – 36,0%, 70–79 лет – 10,0%; у женщин в возрасте 30–39 и 40–49 лет – 0,0%, 50–59 лет – 54,55%, 60–69 лет – 27,27%, 70–79 лет – 18,18%.
Время пребывания в лечебном учреждении в среднем составило 6,19 ± 0,19 сут. (2–16 сут., медиана – 6 сут.; 25-й процентиль – 5 сут., 75-й процентиль – 7 сут.).
Среднее значение индекса массы тела составило 28,01 ± 0,58 кг/м2 (19,1–44,08 кг/м2, медиана – 26,57 кг/ м2; 25-й процентиль – 24,16 кг/м2, 75-й – 30,85 кг/м2).
Во 2-й группе было зафиксировано всего 5 (8,2%) летальных исходов. Они наступили в интервале от 0 до 5 сут. с момента госпитализации в лечебное учреждение, в среднем на 2 ± 1,08 сут. (медиана – 1 сут.; 25-й процентиль – 0, 75-й – 3 сут.).
Число кардиохирургических вмешательств по поводу ОКС по месяцам колебалось от 0,0% в августе–сентябре до 26,23 ± 5,63% в марте.
При поступлении в кардиохирургическое отделение БСМП показатели гемодинамики у пациентов 2-й группы составили: ЧСС – 79,7± 2,3 уд/мин (56–170 уд/мин, медиана – 75 уд/мин; 25-й процентиль – 69,5 уд/мин, 75-й – 88,5 уд/мин). При этом в 34 медицинских картах стационарного больного на момент госпитализации этот показатель отсутствовал, в 2 случаях отмечены противоречивые данные. АДсист было равно в среднем 145,81 ± 3,25 мм рт. ст. (60–230 мм рт. ст., медиана – 140 мм рт. ст.,; 25-й процентиль – 130 мм рт. ст., 75-й – 160 мм рт. ст.). АДдиаст – 85,84 ± 1,61 мм рт. ст. (40–120 мм рт. ст., медиана – 88 мм рт. ст.,; 25% процентиль – 80 мм рт. ст., 75-й – 100 мм рт. ст.,).
Число оперативных вмешательств в зависимости от локализации стента в участке коронарного сосуда представлено в табл. 1.
Частота встречаемости ОКС в группах с определением z-критерия представлена в табл. 2.
Обсуждение
Анализ литературы позволяет утверждать, что проблема ВСС по-прежнему остается актуальной [9]. Причиной внезапной смерти в большинстве случаев являются ИБС, атеросклероз венечных (коронарных) артерий и, как следствие, развитие ОКС. Современная стратегия лечения пациентов с ИБС, осложненной развитием ОКС, сводится к стентированию венечных (коронарных) артерий. Проведенное нами исследование свидетельствует о том, что максимальное число случаев ВСС в отдельно взятом регионе РФ приходится у мужчин на возраст 60–79 лет, у женщин – на 70–90 лет. В то же время возрастной пик случаев оказания экстренной хирургической помощи пациентам с тем же диагнозом приходится как у мужчин, так и у женщин на 50–69 лет.
Минимальное число случаев ВСС (1-я группа) отмечено в августе (4,22 ± 0,06%), случаев ОКС у пациентов, перенесших стентирование коронарных артерий (2-я группа), – в августе–сентябре (0,0%). Такие результаты, по мнению авторов, можно объяснить минимальныом влиянием факторов внешней среды на развитие ОКС в августе и особенностями организации работы кардиохирургического отделения БСМП в сентябре.
Статистический анализ предполагал поиск возрастного диапазона максимальных показателей летальности при развитии ОКС. Парное сравнение между группами установило отсутствие различий в возрастной группе 60–69 лет. Этот результат позволяет утверждать, что у пациентов старше 60 лет наиболее высока вероятность наступление ВСС при манифестации ОКС.
В то же время были выявлены статистически значимые различия между двумя группами в возрастном диапазоне 40–59 и 70–79 лет, что подтверждает эффективность интервенционного метода лечения ОКС
Полученные статистические различия являются основанием для более тщательного диспансерного обследования пациентов на наличие ИБС в этих возрастных группах и позволяют высказать суждение о необходимости профилактики ОКС у пациентов в возрасте 40–59 лет.
Благоприятному исходу при оперативном купировании развившегося ОКС способствовала стабильная гемодинамика, средние значения которой составили: АД – 145/85 мм рт. ст., ЧСС – около 80 уд/мин. По нашим данным, чаще всего расстройство гемоциркуляции выявляли в бассейне правой коронарной артерии. В то же время в 20,2% случаев в медицинской карте стационарного больного не была отмечена ветвь коронарной артерии, подвергшаяся стентированию, что, по всей видимости, стоит рассматривать как недостаток оформления медицинской документации. Стентирование коронарных артерий приводило к устранению ОКС. Лишь в 8,2% случаев был отмечен летальный исход.
Ведущую роль в развитии ВСС отводят нарушению ритма сердца. Морфологическим субстратом, позволяющим объективно подтвердить при аутопсии наличие нарушения сердечного ритма, является изучение структуры проводящей системы сердца. Однако при проведении гистологического исследования ни в одном случае не была дана характеристика состояния проводящей системы сердца.. К сожалению, ретроспективный анализ судебно-медицинских экспертных документов выявил отсутствие данных о длительности процесса умирания [10].
Заключение
Число оперативных вмешательств по поводу ОКС ежегодно будет возрастать [11]. У пациентов, прооперированных по поводу стентирования коронарных артерий, все равно сохраняется определенный риск ВСС. По этой причине с каждым годом судебно-медицинские эксперты все чаще будут сталкиваться с подобными случаями, требующими научно обоснованных выводов о причине смерти.
Полученные нами результаты дают статистическое обоснование необходимости более тщательной профилактики ИБС у лиц в возрасте от 40 до 59 лет.
