Согласно стратегии (ВОЗ), к 2020 г. по сравнению с 2015 г. предполагается снижение абсолютного числа смертей от туберкулеза (ТБ) на 35% и заболеваемости ТБ на 20%, а к 2035 г.– ликвидация глобальной эпидемии ТБ [1].
В мире более 95% смертей от ТБ происходят в странах с низким и средним уровнем доходов на душу населения, согласно классификации Всемирного банка. К факторам, влияющим на вероятность развития ТБ, относят обеспеченность необходимыми продуктами питания, зависимость от употребления психоактивных веществ (ПАВ, включая алкоголь), наличие иммунодефицитных состояний, общее благосостояние и другие [2–4]. На величину показателя смертности от ТБ могут влиять наличие сочетанной с ним ВИЧ-инфекции, а также особенности учета случаев смерти у этой категории пациентов. В Российской Федерации все случаи летальных исходов у таких больных относят к смертности от ВИЧ-инфекции. В соответствии с данными, опубликованными ВОЗ, в 2018 г. риск развития ТБ для больных ВИЧ-инфекцией в мире был в 19 (15–22) раз выше, чем для остального населения [4–12].
По данным ВОЗ, оценочное число случаев смерти от ТБ в мире в 2018 г. составило 1,2 млн (1,1–1,3 млн) для ВИЧ-негативных лиц и 251 000 (223 000–281 000) для больных ВИЧ-инфекцией. В том же году было зарегистрировано снижение оценочного числа смертей от ТБ в мире (1,5 млн в 2018 г. по сравнению с 1,6 млн в 2017 г.). Темпы снижения смертности от ТБ в Европейском регионе ВОЗ были достаточными для достижения целевых значений стратегии ВОЗ по ликвидации ТБ на 2020 г. [12–14]. В соответствии с отчетом Европейскиого центра по контролю и профилактике заболеваний (ЕЦКПЗ), в странах Европейского региона, не входящих в число стран ЕС/ЕЭЗ, среднее значение годовой убыли для показателя учтенной смертности на 100 тыс. населения за период 2008–2017 гг. составило 10,7% [5].
Целью исследования была оценка заболеваемости и смертности от ТБ среди основного населения и больных ВИЧ-инфекцией в 6 странах СНГ (Азербайджане, Армении, Беларуси, Киргизии, Таджикистане, Узбекистане) и Владимирской области в 2014–2018 гг.
Материалы и методы
В исследовательской работе принимали участие сотрудники НИИ легочных заболеваний Министерства здравоохранения Азербайджанской Республики, Национального центра по борьбе с туберкулезом Министерства здравоохранения Республики Армения, ГУ «Республиканский научно-практический центр пульмонологии и фтизиатрии» Республики Беларусь, ГБУЗ Владимирской области «Центр специализированной фтизиопульмонологической помощи», Национального центра фтизиатрии при Министерстве здравоохранения Киргизской Республики, ГУ «Республиканский центр защиты населения от туберкулеза» Республики Таджикистан, Республиканского специализированного научно-практического медицинского центра фтизиатрии и пульмонологии Республики Узбекистан, а также республиканских центров СПИДа
В качестве источников данных использовали национальные базы учета случаев заболевания, государственные регистры данных, материалы ведомственной статистической отчетности, данные фтизиатрических служб и государственных статистических служб, а также материалы регулярной отчетности стран в ВОЗ и UNAIDS. Кроме того, использовали информацию из открытых источников: публикации и базы данных международных организаций, программную и внутреннюю документацию соответствующих учреждений.
Результаты
С 2014 по 2018 г. в странах-участницах исследования регистрировали сокращение учтенной заболеваемости ТБ. Наибольшая убыль в 2018 г. по сравнению с базовым значением 2014 г. зафиксирована в Республике Беларусь и Владимирской области – на 39,3 и 31,1% (для всего населения региона) соответственно. Наименьшее снижение показателя за этот период отмечено в Азербайджанской (убыль составила 15,7% – с 61,1 до 51,5 на 100 тыс. населения) и Киргизской республиках (14,9% – со 118,2 до 101,2 соответственно) (табл. 1).
В Республике Армения снижение заболеваемости составило 44,0. Вместе с тем неполно были представлены или отсутствовали данные по числу лиц с диагнозом ТБ, установленным посмертно, то есть посмертные диагнозы не учтены в показателе заболеваемости. В Республике Таджикистан также не ведется учет посмертных случаев ТБ, посмертные диагнозы не учтены в показателе заболеваемости, снижение которого за исследуемый период составило 9,8%.
Данные по Республике Узбекистан соответствуют показателю c newinc, «Notification», «Total of new and relapse cases and cases with unknown previous TB treatment history» из базы данных ВОЗ по туберкулезу [9].
Положительная динамика учтенной заболеваемости ТБ в странах-участницах исследования может свидетельствовать как об изменениях реальной заболеваемости вследствие успеха противотуберкулезных программ, так и о наличии факторов, которые могли повлиять на значение показателя: предпринимаемые меры по улучшению выявляемости новых случаев ТБ, принципов сбора и учета информации о случаях ТБ; повышение качества учетно-отчетных данных, собираемых национальной системой слежения за заболеванием.
Число зарегистрированных случаев ТБ не всегда точно отражает реальную заболеваемость. Полнота учета реальных случаев заболевания в каждой стране зависит от особенностей национальных систем надзора. Принимая во внимание существующие сложности в учете рецидивов, ВОЗ часто использует понятие «инцидентные случаи», которое объединяет все новые случаи, зарегистрированные в отчетный период – как впервые выявленные, так и рецидивы. ВОЗ ежегодно рассчитывает оценочные значения основных параметров, характеризующих бремя ТБ (заболеваемость, распространенность и смертность) [7, 9].
В связи с этим реальная заболеваемость в странах, принявших участие в исследовании, может быть значительно выше учтенной. Так, в Азербайджане Армении и Таджикистане в 2014 г. оценочное значение показателя заболеваемости ТБ на 4,4–29,52,8% превышало значение показателя учтенной заболеваемости. В 2018 г. различия между учтенной и оценочной заболеваемостью в указанных странах составило 22,3–32,5% (рис. 1). Вместе с тем оценочные значения заболеваемости подтверждают тенденцию к снижению этого показателя в странах-участницах исследования. Максимальное снижение оценочного показателя заболеваемости отмечено в Армении и Беларуси (45,6 и 39,1%, соответственно), умеренное – в Азербайджане, Киргизии и Узбекистане (14,6–17,1%). В Республике Таджикистан изменение этого показателя было минимальным – 7,8%. Из анализа была исключена Владимирская область в связи с тем, что оценочные показатели бремени ТБ рассчитываются ВОЗ на национальном уровне.
Наименьшие значения показателя смертности по состоянию на 2018 г. из всех стран, принявших участие в исследовании, отмечены в Республике Армения – 1,7 случая на 100 тыс. населения. Несколько выше этот показатель был в Беларуси и Таджикистане, а также во Владимирской области – 2,6, 3,1 и 2,8 на 100 тыс. населения. Наивысшее значение показателя наблюдали в Киргизии (4,7 на 100 тыс. населения) и Азербайджане (4,5 на 100 тыс. населения).
Во всех странах была выявлена тенденция к снижению показателя смертности за период исследования, однако величина и интенсивность снижения значительно различались. Так, максимальное снижение смертности регистрировали во Владимирской области и Республике Беларусь (на 51,7 и 44,7% соответственно) (рис. 2), умеренное – в Киргизии и Таджикистане (на 32,9 и 27,9%). В Азербайджане в 2018 г. по сравнению с 2014 г. смертность от ТБ увеличилась на 15,4%. Однако по сравнению с 2015 г., когда было зарегистрировано максимальное значение показателя (5,1 на 100 тыс. населения), в 2018 г. он снизился на 11,8%. В Армении показатель смертности от ТБ в течение 5 лет наблюдения был минимальным и колебался от 1,5 до 1,8 на 100 тыс. населения.
Среди больных ВИЧ-инфекцией учтенная заболеваемость ТБ в 2018 г. в странах-участницах исследования была выше по сравнению с основным населением, исключая больных ВИЧ-инфекцией (табл. 2). Среди ВИЧ-инфицированных заболеваемость ТБ была существенно выше: от 1,2 раза в Азербайджане до 134,7 раза в Армении. На остальных территориях заболеваемость ТБ среди больных ВИЧ-инфекцией была в 29,2–42,8 раза выше, чем среди основного населения.
На рис. 3 представлена динамика числа больных ВИЧ-инфекцией и ТБ в период с 2014 по 2018 г., за исключением умерших и больных, снятых с диспансерного наблюдения в связи с выздоровлением от ТБ. В Республике Армения национальная система учета не позволяет рассчитать данный показатель.
На конец 2018 г. число больных ВИЧ-инфекцией/ТБ, состоящих на учете, составляло от 105 (Владимирская область) до 1210 пациентов (Азербайджан). В остальных странах-участницах исследования число пациентов с сочетанной патологией составляло от 200 до 370 человек. За период 2014–2018 гг. число пациентов с сочетанной инфекцией во Владимирской области уменьшилось на 17,3%, в Республике Беларусь – на 5,6%. Небольшое (на 6,3%) увеличение было отмечено в Киргизии. В Азербайджане прирост составил 26,7%, в Таджикистане – на 92,3%.
В 2018 г. проведена оценка доли больных ВИЧ-инфекцией среди больных ТБ в странах-участницах исследования, за исключением Республики Армения, где национальная система учета не позволяет рассчитать этот показатель. Доля пациентов с сочетанной инфекцией колебалась от 1,8 до 3,2% в Таджикистане и Киргизии до 9,2–11,5% в Беларуси и Владимирской области Максимальная доля больных ВИЧ-инфекцией среди пациентов с ТБ составила 13,9% (Азербайджан). Среди ВИЧ-инфицированных доля больных ТБ варьировала от 1,8 до 4% (Беларусь, Владимирская область, Киргизия, Таджикистан), в Азербайджане этот показатель приблизился к 20% (19,54%).
Необходимо отметить, что большинство больных ВИЧ-инфекцией, находящихся на диспансерном наблюдении, в 2018 г. получали антиретровирусную терапию (АРТ). Максимальный охват АРТ имел место в Азербайджане (82,8%), Киргизии (91,9%) и Таджикистане (93,4%). В Армении АРТ получали 78,9% больных. В остальных регионах процент охвата АРТ варьировал от 62,4% (Владимирская область) до 69,4% (Республика Беларусь).
В 2018 г. число летальных исходов от всех причин среди больных ВИЧ-инфекцией колебалось от 87–139 (Республика Армения и Владимирская область) до 575–982 (Беларусь и Азербайджан). Доля летальных исходов, обусловленных вторичными заболеваниями, у больных ВИЧ-инфекцией колебалась от 28,4% (Киргизия) до 61,3% (Республика Азербайджан), в остальных регионах она составляла 39,1–42,9%. Среди пациентов с ВИЧ-инфекцией, умерших от вторичных заболеваний, доля больных, умерших от ТБ, была минимальной в Республике Беларусь (16,3%) и Владимирской области (21,4%). В остальных странах-участницах исследования ТБ явился причиной смерти у 49,2–54,2% ВИЧ-инфицированных, умерших от вторичных заболеваний. В Азербайджане доля больных ВИЧ-инфекцией, умерших от ТБ, была максимальной (54,2%), что обусловило наибольшую частоту летальных исходов от вторичных заболеваний (61,3%) в этой стране.
Заключение
Проблема сочетанной инфекции (ВИЧ-инфекция/ТБ), несомненно, актуальна для стран СНГ. Несмотря на четкую тенденцию к снижению как учтенной, так и оценочной (по данным ВОЗ) заболеваемости ТБ в течение последних 5 лет (2014–2018 гг.) среди основного населения в странах-участницах исследования, среди больных ВИЧ-инфекцией учтенная заболеваемость ТБ была существенно выше: в 2018 г. в Азербайджане – в 19,2 раза, в Армении – в 134,7 раза. На остальных территориях заболеваемость ТБ среди больных ВИЧ-инфекцией превышала показатели основного населения в 29,2–42,8 раза.
За период с 2014 по 2018 г. отмечено уменьшение числа пациентов с сочетанной инфекцией во Владимирской области и Республике Беларусь, стабилизировался процесс в Киргизской Республике. В то же время в Азербайджане и Таджикистане число таких больных увеличилось на 26,7 и 92,3% соответственно.
Несмотря на то что в 2018 г. большинство больных ВИЧ-инфекцией (от 62,4% во Владимирской области до 93,4% в Республике Таджикистан), находящихся на диспансерном наблюдении, получали АРТ, доля пациентов, умерших от вторичных заболеваний, колебалась от 28,4% в Киргизии до 61,3% в Азербайджане. Низкий показатель, установленный в Киргизии, вероятно, связан с трудностями своевременной диагностики вторичных заболеваний.
В большинстве регионов ТБ явился непосредственной причиной смерти 49,2–54,2% больных ВИЧ-инфекцией, умерших от вторичных заболеваний. Лишь в Республике Беларусь и Владимирской области этот показатель составлял 16,3–21,4%, что, возможно, обусловлено особенностями учета причин летальных исходов.
