Пандемию ВИЧ-инфекции относят к числу наиболее разрушительных в истории человечества, она уже поразила 77,5 млн чел. и унесла 34,7 млн жизней. [1] Ее прекращение является одной из задач в рамках реализации целей в области устойчивого развития, принятых всеми государствами – членами ООН в 2015 г. в рамках «Повестки дня в области устойчивого развития на период до 2030 года». [2] По данным ЮНЭЙДС [3], на ключевые группы риска и их половых партнеров в 2019 г. приходилось 62% новых случаев заражения ВИЧ в мире и 99% – в Восточной Европе и Центральной Азии. Риск заражения ВИЧ среди потребителей инъекционных наркотиков (ПИН) был в 29 раз выше, чем в основной популяции.
Пожизненное инфицирование ВИЧ, длительное бессимптомное течение ВИЧ-инфекции, а также распространение ВИЧ, преимущественно связанное с половыми контактами и употреблением психоактивных веществ, обусловливают тот факт, что ВИЧ-инфекция трудно поддается контролю и даже обнаружению. Сложность противодействия эпидемии ВИЧ-инфекции связана также с отсутствием лекарств, излечивающих заболевание, и вакцин, предупреждающих заражение ВИЧ.
Эпидемия ВИЧ-инфекции в Российской Федерации продолжала быстро развиваться, при этом большинство регионов Сибирского и Уральского федеральных округов (СФО и УФО) имели наиболее высокие показатели пораженности и заболеваемости [4].
Предупреждение распространения ВИЧ-инфекции продолжает оставаться одной из важнейших задач, что было закреплено в Государственной стратегии по противодействию распространению ВИЧ в Российской Федерации до 2020 г. и дальнейшую перспективу, утвержденной Распоряжением Правительства Российской Федерации от 20 октября 2016 г. № 2203-р и нашло продолжение в новой Государственной стратегии противодействия распространению ВИЧ-инфекции в Российской Федерации на период до 2030 года (утверждена Распоряжением Правительства Российской Федерации от 21 декабря 2020 г. № 3468-р).
Целью данного исследования был анализ пораженности и заболеваемости ВИЧ-инфекцией среди потребителей наркотиков на территории регионов СФО.
Материалы и методы
Проанализированы данные Росстата; форм федерального государственного статистического наблюдения № 4 «Сведения о результатах исследования крови на антитела к ВИЧ», № 2 «Сведения об инфекционных и паразитарных заболеваниях» и № 61 «Сведения о болезни, вызванной вирусом иммунодефицита человека»; ведомственной формы мониторинга Роспотребнадзора «Сведения о мероприятиях по профилактике ВИЧ-инфекции, гепатитов В и С, выявлению и лечению больных ВИЧ», а также персонифицированные данные о выявленных в 1987–2020 гг. случаях ВИЧ-инфекции в России, поступающие в Центральный НИИ эпидемиологии Роспотребнадзора (далее – ЦНИИЭ) в виде оперативных донесений о лице, в крови которого при исследовании в реакции иммуноблота выявлены антитела к ВИЧ (форма № 266 у-88). Изучены данные, опубликованные ННЦ наркологии – филиалом ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр психиатрии и наркологии им. В.П. Сербского» о распространенности ВИЧ-инфекции и парентеральных гепатитов среди ПИН, состоящих под наблюдением в учреждениях наркологической службы, и данные выборочных исследований.
Результаты
Согласно персонифицированным данным ЦНИИЭ, в СФО на 31 декабря 2020 г. ВИЧ-инфекция была диагностирована у 304 092 чел., из них умерли 76 568 (25,2%). Среди ВИЧ-инфицированных в СФО преобладали мужчины (62,3%). В 2020 г. ВИЧ-инфекцию в СФО диагностировали преимущественно у россиян в возрасте 30–49 лет (71,8% новых случаев), 20–29 лет (14,0%) и 50–59 лет (8,8%). В 2000 г. у 27,2% лиц, живущих с ВИЧ (ЛЖВ) ВИЧ-инфекция была впервые выявлена в возрасте 15–19 лет, а у 60,0% – в возрасте 20–29 лет.
В СФО, как и в стране в целом, большинство больных, впервые выявленных в 2020 г., заразились при гетеросексуальных контактах (67,2%), доля инфицированных ВИЧ при употреблении наркотиков снизилась до 30,6%. В целом в регионах СФО проблема распространения ВИЧ-инфекции была непосредственно связана с незаконным потреблением наркотиков. Среди всех выявленных больных с известными причинами заражения большинство (61,2%) были инфицированы ВИЧ при употреблении наркотиков, поэтому, по мнению экспертов, половой путь передачи ВИЧ-инфекции тоже чаще всего реализовывался при половых контактах с наркопотребителями или людьми, имеющими такой опыт.
В регионах СФО в 2020 г. проживало 11,7% населения Российской Федерации и 20,6% от всех инфицированных ВИЧ в стране. Такая диспропорция была связана с высокой распространенностью ВИЧ-инфекции в подавляющем большинстве регионов Сибири.
Число больных с впервые в жизни установленным диагнозом ВИЧ-инфекции в СФО увеличилось в 7 раз к 2015 г. по сравнению с 2005 г. (25 396 и 3569 соответственно). В 2016–2020 гг. наблюдалось снижение числа новых случаев (до 13 354 в 2020 г.), связанное в том числе с изменением подходов к системе учета случаев заболевания, исключением 2 регионов из состава СФО, проведением противоэпидемических мероприятий по COVID-19 в 2020 г. и другими факторами.
Значительный подъем заболеваемости ВИЧ- инфекцией в Российской Федерации в 2007–2017 гг. был связан с развитием эпидемического процесса в регионах Сибири и Урала. По данным Росстата, в 2018–2020 гг. СФО имел самые высокие показатели заболеваемости ВИЧ- инфекцией среди федеральных округов РФ1. К наиболее неблагополучным округам наряду с УФО он стал относиться, начиная с 2007 г. (рис. 1, см. на вклейке). В СФО в 2020 г. заболеваемость ВИЧ-инфекцией, согласно данным формы № 61, составила 78,0 на 100 тыс. населения, почти двукратно превышая среднероссийский показатель (41,2). В 2020 г. по сравнению с 2019 г. показатель заболеваемости ВИЧ- инфекцией в СФО снизился на 27,6%, эта тенденция была характерна для всех федеральных округов. По сравнению с 2010 г. в 2020 г. в СФО заболеваемость ВИЧ- инфекцией увеличилась на 3,4% (с 75,4 до 78,0 на 100 тыс. населения соответственно), за тот же период в Российской Федерации в целом рост составил 2,2%1.
Показатели заболеваемости ВИЧ-инфекцией среди детей в СФО превышали среднероссийские более чем в 2,4 раза и составляли в 2020 г. среди детей в возрасте до 17 лет 5,1 на 100 тыс. детей данного возраста и 42,5 среди детей в возрасте до 1 года (по данным формы № 2) по сравнению с 2,1 и 15,7 соответственно в Российской Федерации2.
По данным Росстата, в 2010–2020 гг. в подавляющем большинстве регионов СФО отмечены самые высокие в России показатели заболеваемости ВИЧ-инфекцией. Показатели заболеваемости в 2020 г. ревышали среднероссийское значение в 31 субъекте Федерации, из них к СФО относились Кемеровская (125,1 новых случаев ВИЧ-инфекции на 100 тыс. населения) и Томская (83,8) области, Алтайский край (81,7), Иркутская область (79,2), Красноярский край (74,8), Новосибирская (68,7) и Омская (50,7) области (табл. 1). Кемеровская область в последние 10 лет является абсолютным лидером по заболеваемости ВИЧ-инфекцией в стране, в первую десятку регионов с наиболее высокими показателями стабильно входят также Иркутская и Новосибирская области3.
Заболеваемость ВИЧ-инфекцией ниже среднероссийского уровня в последнее десятилетие среди регионов СФО была зарегистрирована только в Республиках Тыва и Алтай. В этих регионах большинство ВИЧ-инфицированных (85 и 73% соответственно за весь период наблюдения и более 90% в 2020 г.) заразились при гетеросексуальных контактах. В Республике Хакасия эпидемическая ситуация по ВИЧ-инфекции осложнилась в последние 5 лет, с 2015 г. наблюдаются колебания показателя заболеваемости, близкие к среднероссийским значениям, при этом 56% ЛЖВ тоже были инфицированы при гетеросексуальных контактах.
Во всех неблагополучных по ВИЧ-инфекции регионах СФО большинство больных были инфицированы ВИЧ при употреблении наркотиков: в Алтайском крае – 68% всех больных с известной причиной заражения ВИЧ, в Кемеровской области – 67%, Красноярском крае – 61%, Иркутской области – 59%, Новосибирской и Томской областях – 59%, Омской области – 55%. В регионах с самой высокой заболеваемостью почти у половины диагностированных больных причины заражения ВИЧ не установлены или не сообщены в ЦНИИЭ. Можно предположить, что эти больные не встали на диспансерный учет и с большей вероятностью являются ПИН. Фактически ухудшение эпидемической ситуации по ВИЧ-инфекции в СФО было напрямую связано с распространением заболевания среди ПИН.
В связи с поведенческими особенностями основного контингента инфицированных ВИЧ в СФО фиксируется низкая обращаемость больных за медицинской помощью в специализированные медицинские организации. На диспансерном наблюдении в 2020 г. в регионах СФО состояли лишь 158 873 ЛЖВ (включая находящихся в местах лишения свободы), из них 130 812 получали АРТ (по данным ведомственной формы мониторинга Роспотребнадзора «Сведения о мероприятиях по профилактике ВИЧ-инфекции, гепатитов В и С, выявлению и лечению больных ВИЧ»). Поэтому число выявленных при обследовании на ВИЧ случаев ВИЧ-инфекции, значительно превышает число зарегистрированных Росстатом больных с впервые в жизни установленным диагнозом ВИЧ-инфекции. Среди 10 регионов СФО 7 относится к самым пораженным субъектам, занимающим 1-е, 2-е, 8-е, 13-е, 16-е, 17-е и 19-е рейтинговые места в РФ. По персонифицированным данным ЦНИИЭ, к наиболее пораженным ВИЧ-инфекцией регионам страны в 2020 г. относились Кемеровская (1998,6 ЛЖВ на 100 тыс. населения), Иркутская (1953,5), Новосибирская (1323,3) области, Красноярский край (1142,5), Томская область (1066,5), Алтайский край (1058,7) и Омская область (938,3).
С 2010 г. в ряде регионов СФО доля инфицированных ВИЧ среди беременных стабильно превышала 1%, что свидетельствует о переходе этих регионов в генерализованную стадию эпидемии ВИЧ-инфекции, согласно классификации ВОЗ. В 2019 г. более 1% ВИЧ-инфицированных среди беременных было выявлено в СФО в целом и в 6 регионах округа. В Иркутской и Кемеровской областях регистрировалась самая высокая пораженность ВИЧ-инфекцией в этой группе (2,5 и 2,2% соответственно), в Томской области она составляла 2,0%, Алтайском крае – 1,6%, Новосибирской области – 1,6%, Омской области – 1,4%.
В последние годы ВИЧ-инфекция стала одной из основных причин преждевременной смертности среди трудоспособного населения в округе. В СФО регистрируется самый высокий в стране показатель смертности от ВИЧ-инфекции. По этому показателю лидируют Кемеровская (59,9 на 100 тыс. населения), Иркутская (41,6), Новосибирская (36,1) области, Алтайский край (30,7), Омская (21,0) и Томская (20,4) области, Красноярский край (19,2). В СФО в 2019 г. умерли 7834 инфицированных ВИЧ, в том числе 5543 – вследствие ВИЧ-инфекции; в 2020 г. (по предварительным данным) умерли 7512 инфицированных, что на 4,1% меньше, чем за тот же период 2019 г. Умирают ВИЧ-инфицированные в молодом возрасте, в среднем в 41 год. Ведущей причиной летальных исходов среди них остается туберкулез. В значительной степени динамика заболеваемости ВИЧ-инфекцией в регионах СФО и РФ была связана с показателями охвата тестированием на ВИЧ различных контингентов населения. На протяжении всего периода эпидемии в России охват населения тестированием на ВИЧ был высоким, существенно превышающим показатели других стран, однако лишь небольшая доля среди обследованных приходилась на уязвимые группы населения. В СФО охват тестированием на ВИЧ в последние 5 лет несущественно превышал среднероссийские показатели.
В 2019 г. в СФО охват тестированием на ВИЧ был выше среднероссийского: число тестов в СФО составляло 29,0% от численности населения, в РФ – 27,7%. Уровень охвата выше среднероссийского в 2019 г. обеспечили 4 региона: Новосибирская (35,1%) и Иркутская (33,3%) области, Республика Алтай (31,9%), Омская область (30,8%). Самый низкий охват тестированием на ВИЧ в 2019 г. был зарегистрирован в Алтайском и Красноярском краях и Томской области (24,4, 25,4 и 25,8% соответственно)4.
Наиболее высокие показатели выявляемости ВИЧ- инфекции в СФО в 2019 г. регистрировали в Кемеровской области (0,66% ВИЧ-позитивных в ИБ из числа обследованных), Томской области (0,49%), Красноярском крае (0,47%) и Иркутской области (0,43%).
Согласно данным формы № 4 федерального государственного статистического наблюдения, в 2020 г. в СФО было протестировано на ВИЧ 4 408 390 чел., что на 11,5% меньше, чем в 2019 г. Число протестированных на ВИЧ в 2020 г. снизилось во всех регионах СФО, но наиболее существенно – в Республиках Тыва и Хакасия (на 21% по сравнению с 2019 г.). Показатели выявляемости ВИЧ-инфекции в 2020 г. снизились почти во всех регионах СФО и стране в целом, что может быть связано с преимущественным обследованием контингентов с низким риском заражения ВИЧ (табл. 1, 2).
Доля ПИН среди обследованных на ВИЧ в России остается низкой и продолжает снижаться. В 2019 г. они составляли 1,0% от всех обследованных россиян и 2,7% от обследованных в СФО. Однако при тестировании на ВИЧ среди ПИН ВИЧ-инфекцию выявляли в 6 раз чаще, чем в среднем среди россиян, поэтому задача тестирования на ВИЧ и привлечения к диспансерному наблюдению именно ключевых уязвимых групп в СФО остается очень актуальной.
Среди протестированных потребителей наркотиков в СФО частота выявления новых случаев ВИЧ-инфекции снизилась с 5,0% в 2015 г. до 1,0% в 2020 г., что в том числе может отражать снижение скорости передачи инфекции при достижении высокой пораженности ВИЧ-инфекцией среди группы ПИН. Вызывает сомнения адекватность данных об обследовании большого числа наркопотребителей в Новосибирской области, поскольку в этом регионе зарегистрировано в 3 раза меньше больных любыми наркологическими расстройствами, чем обследовано на ВИЧ в течение года, а частота выявления ВИЧ-инфекции среди наркопотребителей была ниже, чем среди общей популяции.
В 2019 г. в СФО среди обследованных на ВИЧ ПИН в Томской области было выявлено 15% новых случаев ВИЧ, в Красноярском крае – 5%, Республике Хакасия – 4%, Кемеровской области, Алтайском крае, Омской области – 3%. В 2020 г. в СФО число протестированных ПИН снизилось во всех регионах, кроме Красноярского края и Иркутской области, а частота выявления ВИЧ-инфекции снизилась во всех регионах, кроме Республики Тыва и Кемеровской области. В 2020 г. в СФО среди обследованных ПИН доля ВИЧ-позитивных снизилась: в Томской области было выявлено 12% новых случаев ВИЧ, в Красноярском крае и Кемеровской области – 4%, Алтайском крае – 3%, Республике Хакасия – 4%, Омской области – 2%, Республике Хакасия и Иркутской области – 1%.
Пораженность ВИЧ-инфекцией среди ПИН была существенно выше указанных показателей выявляемости, поскольку у ранее диагностированных больных повторные референс-исследования не проводятся, а больные с установленным диагнозом повторно не тестируются на ВИЧ.
Данные ННЦ наркологии в отношении ПИН указывают на очень высокую пораженность популяции наркопотребителей гемоконтактными инфекциями – ВИЧ- инфекцией и гепатитами В и С. В 2019 г. в России среди ПИН, зарегистрированных наркологической службой, почти треть были инфицированы ВИЧ (в 2016 г. – 24,3%, в 2019 г. – 27,3%). [5] Доля ПИН, у которых при медицинском обследовании в наркологическом медицинском учреждении был выявлен позитивный статус по гепатиту В, составила в 2019 г. 5,0% (в 2016 г. – 11,0%), по гепатиту С – 60,0% (в 2016 г. – 47,2%).
В СФО, по данным ННЦ наркологии, наблюдалась самая высокая в стране численность ПИН, зарегистрированных амбулаторной наркологической службой: в 2019 г. – 152,2 на 100 тыс. населения по сравнению с 120,6 в Российской Федерации. При этом в регионах СФО регистрировалась и самая высокая в стране распространенность указанных инфекций (табл. 3). В 2019 г. более 40% ПИН в СФО были инфицированы ВИЧ, при этом в Кемеровской области пораженность ВИЧ-инфекцией в этой группе составляла 61,3%, в Алтайском крае – 57,0%. Маркеры гепатита С были выявлены у 58% ПИН в СФО, в том числе в Томской области – у 100%, Новосибирской – 76,0%, Иркутской – 62,7, Кемеровской – 57,7, Омской – 54,7, в Алтайском крае – 53,6.
Получение репрезентативных данных по потребителям наркотиков, а также другим группам с высоким риском заражения ВИЧ представляется крайне сложным, поскольку эти группы составляют малую часть всего населения страны и, как правило, активно уклоняются от любого контакта с государственными организациями. Поэтому золотым стандартом для получения данных о поведении и пораженности потребителей наркотиков ВИЧ-инфекцией являются репрезентативные популяционные исследования с использованием случайной выборки.
По данным такого выборочного исследования, проведенного в 2017 г. при поддержке Роспотребнадзора ФГБОУ ВО СЗГМУ им. И.И. Мечникова Минздрава России и ЦНИИЭ, рядом государственных и неправительственных организаций была выявлена очень высокая пораженность ВИЧ-инфекцией группы ПИН в 3 городах СФО: в Красноярске – 48,1% от числа всех обследованных, в Томске – 63,2%, в Кемерово – 75,2%. Вместе с тем, текущая пораженность этой группы оставляет возможность как для дальнейшего распространения ВИЧ-инфекции в этой группе, так и для профилактики заражения ВИЧ [6].
Среди ПИН с большим стажем потребления уровень пораженности ВИЧ-инфекцией в городах СФО был в среднем в 1,5–2 раза выше в сравнении с теми, у кого стаж употребления наркотиков составлял менее 5 лет (рис. 2).
Среди ПИН, которые проходили тестирование в течение последнего года и ответили, что у них не была обнаружена ВИЧ-инфекция, при тестировании в рамках исследования ВИЧ-инфекция была выявлена в Томске у 18% и в Красноярске – у 9% участников исследования. В Кемерово показатель достиг 25%. Полученные данные свидетельствуют о том, что эти люди инфицировались ВИЧ в последний год и, несмотря на высокую пораженность, распространение ВИЧ-инфекции в группе ПИН продолжает идти очень активно.
Героин был основным потребляемым в 2017 г. наркотиком в Кемерово и Томске, тогда как в Красноярске основными наркотиками являлись меткатиноны или синтетические наркотики («соли») (рис. 3). Эти препараты относятся к группе стимулянтов, что повышает риск распространения ВИЧ-инфекции половым путем.
Опасное сексуальное поведение ПИН способствовало активному распространению ВИЧ-инфекции половым путем. Как показывают полученные данные, ПИН часто имели случайных половых партнеров: от 31% в Красноярске до 36% в Томске и 50% в г. Кемерово. При этом часто сексуальные контакты происходили под влиянием алкоголя или наркотиков и без использования презервативов.
Следовательно, ПИН в СФО являются ключевой группой по ВИЧ-инфекции, распространение которой продолжается внутри этой популяции, а также осуществляется переход эпидемии в общую популяцию через половых партнеров ПИН. Можно предполагать дальнейшее ухудшение эпидемической ситуации по ВИЧ-инфекции в регионах СФО
Выводы
1. В СФО в 2020 г. сложилась тяжелая эпидемическая ситуация по ВИЧ-инфекции, оказывающая существенное влияние на динамику эпидемии в Российской Федерации в целом. В СФО сохранялся высокий уровень заболеваемости ВИЧ-инфекцией и смертности от нее, увеличивалось общее число больных, росла пораженность ВИЧ-инфекцией среди ПИН.
2. В СФО в целом и в 6 регионах округа было выявлено более 1% ВИЧ-инфицированных среди беременных, что свидетельствует о переходе этих регионов в генерализованную стадию эпидемии ВИЧ-инфекции, согласно классификации ВОЗ.
3. В 2020 г. отмечено снижение количества новых случаев ВИЧ-инфекции, которое в значительной степени было связано с сокращением объема обследований на ВИЧ и снижением обращаемости пациентов в центры по профилактике и борьбе со СПИДом в период осуществления противоэпидемических мероприятий по COVID-19, а также, вероятно, с изменением структуры обследованных контингентов в сторону увеличения охвата тестированием общего населения с низким риском инфицирования и повторного тестирования одних и тех же неинфицированных лиц. Вероятен компенсаторный рост заболеваемости ВИЧ в ближайшие 2 года.
4. В последнее десятилетие в СФО основной вклад в развитие эпидемии ВИЧ-инфекции вносили потребители наркотиков, среди которых ВИЧ-инфекция диагностируется в 6 раз чаще, чем среди населения в целом. В этом регионе наблюдалась активная передача ВИЧ-инфекции среди общей популяции, однако наиболее высоким был риск инфицирования ВИЧ при половых контактах с ПИН.
5. Основной задачей противодействия эпидемии ВИЧ- инфекции является обеспечение эффективной работы в области профилактики, диагностики и лечения ВИЧ- инфекции, в особенности работы среди ПИН и общей популяции, а также своевременное оказание медицинской помощи ЛЖВ.
