По данным ВОЗ, в 2020 г. от туберкулеза (ТБ) умерли 1,5 млн чел., в том числе 214 000 людей, живущих с ВИЧ (ЛЖВ). ТБ занимал 2-е место в структуре смертности от инфекционных заболеваний после новой коронавирусной инфекции [1].
В связи с иммуносупрессией, вызываемой ВИЧ, вероятность заболеть ТБ у ЛЖВ в 19 раз выше, чем в общей популяции. При этом риск развития активного ТБ у пациентов с ВИЧ-инфекцией дополнительно увеличивают другие известные факторы, такие как контакт с больным ТБ, пребывание в местах лишения свободы, неблагоприятные социально-экономические условия, наличие таких хронических заболеваний, как сахарный диабет (СД), силикоз, хроническая почечная недостаточность (ХПН) с необходимостью гемодиализа, длительный прием иммуносупрессивных препаратов [2], употребление психоактивных веществ и табакокурение [3, 4]. Такие пациенты требуют особого внимания к профилактическим мероприятиям для предотвращения активного ТБ. Важным инструментом с доказанной эффективностью, способным снизить заболеваемость ТБ среди ЛЖВ, наряду с антиретровирусной терапией, является превентивное лечение ТБ [5]. Согласно рекомендациям ВОЗ, оно показано всем ЛЖВ с положительным или неизвестным результатом иммунологических тестов, при исключении активного ТБ [2]. По данным глобального отчета ВОЗ 2021 г., в связи с ограничениями, вызванными пандемией новой коронавирусной инфекции, охват превентивным лечением ТБ в мире в 2020 г. сократился на 21% – с 3,6 млн до 2,8 млн чел. [1].
Цель исследования – изучение частоты факторов риска развития ТБ у пациентов с ВИЧ-инфекцией в странах ВЕЦА.
Материалы и методы
В исследовании приняли участие 1000 пациентов из 7 стран: Азербайджанской Республики, Республик Армения, Беларусь, Киргизская Республики, Российской Федерации (Владимирская область), Республик Таджикистан и Узбекистан. В каждой стране были набраны 3 группы по 50 чел.: пациенты с коинфекцией ВИЧ/ТБ (группа ВИЧ/ТБ), пациенты с ВИЧ-инфекцией (группа ВИЧ) и пациенты с ТБ (группа ТБ), кроме Республики Узбекистан, в которой группа ТБ не была набрана. Исследование проводили по типу «случай – контроль». Участников исследования из групп ВИЧ и ТБ подбирали по полу и возрасту к группе ВИЧ/ТБ. Среди пациентов в большинстве регионов преобладали мужчины в возрасте от 35 до 44 лет, в Республике Армения и Киргизской Республике – мужчины в возрасте 45 лет и старше.
У всех пациентов собирали эпидемиологический анамнез, данные о хронических заболеваниях, результатах обследования из медицинской документации (количество CD4+-лимфоцитов, РНК ВИЧ), превентивном лечении ТБ. Учитывали исходное количество CD4-лимфоцитов на момент постановки на учет и количество CD4-лимфоцитов на момент включения в исследование для пациентов группы ВИЧ или количество CD4-лимфоцитов на момент установления диагноза ТБ для пациентов группы ВИЧ/ТБ.
Для сбора информации о социально-экономическом статусе, употреблении наркотиков, алкоголя, табакокурении проводили анкетирование пациентов. Все пациенты подписали информированное согласие на участие в исследовании. Протокол исследования был утвержден локальным этическим комитетом Центрального НИИ эпидемиологии Роспотребнадзора.
Результаты исследования анализировали с помощью методов описательной статистики. Для оценки различий между группами по количественным показателям использовали U-критерий Манна–Уитни и t-критерия Стьюдента., а для оценки различий по качественным признакам – критерий χ2 Пирсона и точный критерий Фишера в случае значений ожидаемого явления менее 10. Различия между группами оценивали как достоверные при уровне статистической значимости p < 0,05.
Результаты
Одним из основных факторов риска развития активного ТБ является контакт с бактериовыделителем. Наибольшее число контактов с больным ТБ имели пациенты группы ВИЧ/ТБ в Республике Армения и во Владимирской области РФ, а также пациенты группы ТБ в Азербайджанской Республике. В Киргизской Республике контакты с больными активным ТБ имели наименьшее число пациентов во всех группах (табл. 1).
При этом охват превентивным лечением ТБ пациентов с ВИЧ-инфекцией в разных странах значительно различался. В Республике Беларусь лечение ТБ у пациентов с ВИЧ-инфекцией не проводилось, низкий охват был отмечен в Республике Армения (6%) и во Владимирской области РФ (24%). В остальных странах показатели были высокими: от 88 и 96% в Киргизской Республике и Республике Таджикистан до 100% в Азербайджанской Республике и Республике Узбекистан.
Указания на наличие СД во всех странах чаще встречались в группе ТБ (p < 0,05). В группе ВИЧ/ТБ наличие СД было отмечено у 7 чел.: у 6 из Киргизской Республики и у 1 из Республики Армения). В группе ВИЧ СД был у 5 пациентов: по 1 чел. из Киргизской Республики и Владимирской области РФ и у 3 чел. из Республики Армения). В группе ТБ СД выявлен у 31 чел.: от 3 до 8 пациентов в каждой стране, кроме Республики Узбекистан, где данные по группе ТБ отсутствовали.
Иммуносупрессанты (ингибиторы фактора некроза опухоли, метотрексат или преднизолон) среди пациентов, включенных в исследование, получали 12 (1,2%) чел:3 пациента в группе ВИЧ/ТБ в Киргизской Республике, 1 в группе ВИЧ/ТБ во Владимирской области РФ и 8 в группе ТБ в Азербайджанской Республике.
Силикоз был диагностирован у 5 пациентов из группы ТБ Республики Таджикистан и у 1 пациента из группы ТБ в Азербайджанской Республике.
Указания на ХПН с необходимостью гемодиализа имелись у 3 пациентов: по 1 в группе ВИЧ/ТБ в Киргизской Республике, группе ВИЧ в Республике Армения и группе ТБ в Азербайджанской Республике.
Количество CD4+-лимфоцитов как исходное, так и на момент установления диагноза ТБ в группе ВИЧ/ТБ или включения в исследование в группе ВИЧ было значительно меньше у пациентов с коинфекцией (табл. 2).
Помимо низкого количества CD4-лимфоцитов, у пациентов группы ВИЧ/ТБ регистрировали высокий уровень РНК ВИЧ на момент установления диагноза ТБ, что, вероятно, связано с поздним выявлением ВИЧ- инфекции, которую в некоторых странах диагностировали одновременно с ТБ более чем в 50% случаев (от 8% в Республике Беларусь до 76% в Азербайджанской Республике), вследствие чего имело место позднее начало АРТ (у 60–70% пациентов ее начинали при уровне CD4+-лимфоцитов > 200 клеток/ мкл).
В ходе исследования были проанализированы уровень образования и дохода, условия проживания, род занятий, опыт пребывания в местах лишения свободы. Установлено, что пациенты из группы ВИЧ/ТБ имели наиболее неблагополучные социально-экономические характеристики. В группах ВИЧ/ТБ и ТБ, в зависимости от страны исследования, чаще отмечали низкий уровень образования, уровень дохода ниже прожиточного минимума, статус неработающего гражданина трудоспособного возраста (табл. 3). Данные об условиях проживания (отдельная квартира, отдельный дом, коммунальная квартира, общежитие) в исследованных группах отличались незначительно. Немногочисленные случаи отсутствия определенного места жительства или проживания в социальных учреждениях чаще регистрировали в группе ВИЧ/ТБ во всех странах — участницах исследования, за исключением Республики Армения, где доля пациентов без определенного места жительства в группах ВИЧ/ТБ и ВИЧ была равной.
Доля пациентов, имевших опыт пребывания в местах лишения свободы, была выше в группе ВИЧ/ ТБ в большинстве стран (табл. 4).
В трудовой миграции наиболее активно участвовали пациенты из Республик Армения и Таджикистан. В зависимости от региона чаще на заработки в другие страны выезжали пациенты из групп ВИЧ/ТБ и ВИЧ, реже – из группы ТБ: в Республике Беларусь выезжали на заработки 11 (22%) чел. из группы ВИЧ/ ТБ, 4 (8%) чел. из группы ВИЧ и 3 (6%) чел. из группы ТБ (p < 0,05); в Киргизской Республике – 11 (22%), 9 (18%) и 0 чел. соответственно (p < 0,05); в Республике Таджикистан – 20 (40%), 17 (34%) и 14 чел. (28%) (p < 0,05: см. рисунок).
Наиболее активное потребление инъекционных наркотиков имело место во Владимирской области РФ и Республике Беларусь. Во Владимирской области, по данным анамнеза, инъекционные наркотики принимали 22 (44%) пациента в группе ВИЧ/ТБ, 18 (36%) в группе ВИЧ, 1 (2%) в группе ТБ (p < 0,05). В Республике Беларусь – соответственно 25 (50%), 30 (60%) и 2 (4%) чел. (p < 0,05). В других странах частота потребления инъекционных наркотиков не превышала 26%, практически отсутствовали указания на употребление наркотиков в группе ТБ. По злоупотреблению алкоголем в анамнезе не было обнаружено закономерностей, единых для всех стран участниц: в Азербайджанской Республике наибольшая доля потребителей алкоголя была в группе ВИЧ/ТБ (50%), в Республике Армения – среди пациентов в группе ВИЧ (36%), в Республике Беларусь – в равных долях в группах ВИЧ/ТБ и ТБ (по 30%). В Киргизской Республике и Республике Таджикистан показатели в группах ВИЧ/ТБ и ВИЧ составляли 14 и 15%, 32 и 34% соответственно.
Необходимо отметить высокую распространенность табакокурения в группе ВИЧ/ТБ в Республике Беларусь (64%), Владимирской области РФ (68%), Республике Армения (64%), Азербайджанской Республике (86%).
Заключение
Несмотря на индивидуальные особенности исследуемых групп в каждой из стран-участниц, можно выделить общие тенденции, характерные для всех стран. Коморбидный фон, повышающий предрасположенность к туберкулезу (СД, силикоз, ХПН с необходимостью гемодиализа, прием иммуносупрессантов), чаще встречался у пациентов в группе ТБ.
Исследование показало, что группа ВИЧ/ТБ является наиболее неблагополучной по социально-экономическим факторам риска и табакокурению. Среди пациентов, имелась большая доля больных в продвинутой стадии ВИЧ-инфекции с выраженной иммуносупрессией. При этом в отдельных странах наблюдается низкий охват превентивным лечением ТБ, несмотря на высокий риск развития активного ТБ в связи с наличием совокупности факторов риска.
Большая доля пациентов с низким доходом, низким уровнем образования, наличием в анамнезе сведений о потреблении психоактивных веществ указывает на необходимость просветительских мероприятий и актуальность социального сопровождения для повышения приверженности при проведении как превентивного лечения, так и лечения активного ТБ.
Трудовая миграция является распространенной практикой среди пациентов с ВИЧ-инфекцией во всех республиках, принявших участие в исследовании (кроме Российской Федерации), что также необходимо учитывать при планировании профилактических противотуберкулезных мероприятий.
