Во время пандемии COVID-19 сложилось представление о том, что туберкулез (ТБ) легких со снижением дыхательной функции предопределяет тяжелое течение у них коронавирусной инфекции [1, 2]. Однако веских доказательств этого предположения до сих пор не представлено.
Цель исследования – анализ течения новой коронавирусной инфекции у больных с хроническим легочным ТБ и дыхательной недостаточностью.
Материалы и методы
В 2021 г. в Рязанском регионе был выявлен 21 подтвержденный случай COVID-19 среди 217 больных ТБ, состоящих на учете в противотуберкулезном диспансере, что составило 9,67%. 6 из них лечились во временном инфекционном отделении, развернутом в противотуберкулезном диспансере (с 15.10 по 25.12.2021); 2 – в других инфекционных стационарах и 13 – амбулаторно по месту жительства. Все больные ТБ выздоровели от COVID-19. Никто не получал антицитокиновой терапии и не нуждался в ИВЛ.
Во временном инфекционном отделении для обследования и лечения больных COVID-19 была оказана медицинская помощь 203 пациентам. У 6 из них (4 женщин и 2 мужчин) COVID-19 развился на фоне предшествующего ТБ. Характеристика больных ТБ, сопутствовавших ему нетуберкулезных заболеваний и COVID-19 представлены в таблице.
Результаты
Как следует из таблицы, у 4 из 6 больных с ко-инфекцией COVID-19 протекал с симптомами умеренной интоксикации и вирусной колонизации верхних дыхательных путей, без поражений легочной ткани, у 2 – с поражением ее (у одного КТ-1, у другого КТ-2).
Несмотря на выраженную исходную фоновую туберкулезную и соматическую отягощенность, лишь у 3 пациентов с хроническим легочным ТБ и дыхательной недостаточностью отмечалось среднетяжелое течение коронавирусной инфекции, у 3 остальных оно было легким.
Приводим более подробное описание течения новой коронавирусной инфекции у 3 больных с хроническим легочным ТБ и дыхательной недостаточностью.
Больной А., 1984 г.р., БОМЖ, с 2012 по 2018 г. находился в заключении. В 2019 г. после освобождения у него был диагностирован ТБ легких. Лечился нерегулярно и неаккуратно, медицинские документы этого периода потерял. В анамнезе – хронический гепатит С, злоупотребляет алкоголем.
Госпитализирован в стационар Рязанского областного клинического противотуберкулезного диспансера 03.11.2021 в связи с ухудшением состояния по ТБ, с жалобами на одышку и сердцебиение. От COVID-19 не вакцинировался. При поступлении температура тела 36,1 0С, мазок из носоглотки на РНК SARS-CoV-2 отрицательный. Дыхание жесткое, 19–20 в 1 мин., с сухими рассеянными хрипами в нижних отделах легких, пульс 81 в 1 мин., АД 110/72 мм рт. ст.
РКТ легких от 12.11: с обеих сторон в верхних и средних отделах на фоне избыточного легочного рисунка, больше слева, определяются многочисленные очаги различной величины и интенсивности (количество которых значительно наросло по сравнению с рентгенограммой от 3.02.2020, предоставленной родственниками больного) и кольцевидные просветления; корни легких тяжистые, подтянуты кверху.
Общий анализ крови от 12.11: эритроциты 5,56 ×1012/л,, Нb 139 г/л, цветовой показатель 0,75, лейкоциты 12,7×109/л,, эозинофилы 6%, палочкоядерные 9%, сегментоядерные 67%, лимфоциты 2%, моноциты 12%, СОЭ 55 мм/ч.
Общий анализ мочи и биохимические анализы крови на билирубин, АСТ, АЛТ, мочевину, креатинин, глюкозу, тимоловая проба в пределах нормы. Анализ мокроты на МБТ (+2; +3).
ЭКГ: синусовая тахикардия до 100 в 1 мин. Спирография: вентиляционная недостаточность рестриктивного типа II степени. Консультация кардиолога: миокардиодистрофия смешанного генеза, нарушение ритма сердца по типу синусовой тахикардии; гипертоническая болезнь II стадии, 2 степени, риск 3; легочная гипертензия, дыхательная недостаточность 2 степени. С диагнозом «хронический диссеминированный ТБ легких в фазе инфильтрации и распада», МБТ (+), чувствительность сохранена; дыхательная недостаточность 2 степени; легочная гипертензия; гипертоническая болезнь II стадии; миокардиодистрофия смешанного генеза» больному назначено лечение: К1 – 0,5; Lfx – 0,5; Z – 1,0; E – 0,8; R – 0,451; гептрал 400 мг 2 раза в сутки, конкор 2,5 мг в сутки, которое он переносил хорошо. 23.11 состояние резко ухудшилось. Температура 39,4 ºС, ЧД 26 в минуту, пульс 117 ударов в минуту, АД 130/94 мм рт. ст., SpO₂ 92%. Жалобы на выраженную слабость, сильный кашель, удушье, чувство нехватки воздуха. В легких разнокалиберные влажные хрипы.
Одышка смешанного типа с участием вспомогательной дыхательной мускулатуры. Мазок из носоглотки на РНК SARS-CoV–2 положительный. Переведен в ковидное отделение при диспансере.
Назначено лечение: арбидол 200 мг 4 раза в день с 23 по 30.11; эликвис 5 мг 2 раза в день с 27.11 по 12.12; дексаметазон 8 мг внутривенно капельно с 24.11 по 06.12; оксигенотерапия по 5 л/мин., с 23.11 по 06.12.
РКТ легких от 27.11: изменений и отрицательной динамики к 12.11 нет.
На фоне лечения температура нормализовалась 05.12. SpO₂ снижалась 24 и 25.11 до 88–90%, но с 26.11 поднялась выше 95%. 30.11 был четырехчасовой эпизод снижения до 91%, но с 01.12 держалась стабильно на уровне 99%.
Общий анализ крови от 30.11: эритроциты 4,78× 10¹²л, Нb 127 г/л, лейкоциты 9,5×109/л, палочкоядерные) 1%, сегментоядерные 66%,, лимфоциты 28%, моноциты 2), тромбоциты 426 × 10⁹л, СОЭ 43 мм/ч.
Общий анализ крови от 06.12: эритроциты 5,17×109/л, Нb 148 г/л, лейкоциты 10,8 × 109/л, палочкоядерные – 2%, сегментоядерные 71%, лимфоциты 17%, моноциты 37%, тромбоциты 390 × 109/л, СОЭ 36 мм/ч. СРБ с 24 по 30.11 – 12 мг/л; 06.12 – 24 мг/л. Фибриноген 24 и 26.11 – 4,4 г/л, 30.11 и 6.12 – 3,6 г/л (N – 4 г/л).
Мазки на РНК SARS-CoV-2: 26.11 – положительный, 03.12 – отрицательный. 06.12 переведен во фтизиотерапевтическое отделение для продолжения лечения по поводу ТБ с рекомендацией приема эликвиса до 3–4 мес., метипреда по укороченной снижающейся схеме. Наблюдение за больным продолжается.
Приведенное наблюдения дает основание полагать, что поражение нижних дыхательных путей у пациента не развилось в связи с выраженным пневмофиброзом, который ассоциирован с уменьшением легочных АПФ-рецепторов для спайк-протеина SARS-CoV-2 и снижением их функциональной активности [3].
Больная Р., 1966 г.р. Инвалид II группы, впервые инфильтративный ТБ нижней доли правого легкого был диагностирован в 2011 г. Лечилась по поводу него с 18.10.2011 по 06.02.2013 по I режиму. Во время лечения 14.03.2012 перенесла ишемический инсульт в бассейне левой среднемозговой артерии со спастическим параличом правой руки. Через полтора года лечения сформировался фиброзно-кавернозный ТБ нижней доли правого легкого. 21.02.2013 в легочно-хирургическом отделении Центрального НИИ туберкулеза пациентке была выполнена нижняя лобэктомия справа. После выписки, примерно через год, у больной был выявлен ТБ культи правого нижнедолевого бронха с постоянным бактериовыделением и постепенным нарастанием лекарственной устойчивости МБТ до МЛУ и в конечном итоге до ШЛУ При этом отмечались на Сs (циклоскрин) и Тrd (теризидон) серьезные токсические реакции, на Rb (рифабутин) – гепаторенальный синдром, на Z (пиразинамид) – неустранимые артралгии. С тех пор больная ежегодно лечится в стационаре в отделении для больных с ШЛУ-ТБ. В 2018 г. был проведен курс местного лечения культита через микротрахеостому, но без эффекта. За это время у пациентки было 3 эпизода обострения культита с развитием двустороннего умеренного бронхогенного обсеменения, которое почти полностью исчезло к моменту настоящей госпитализации. Страдает многочисленными сопутствующими заболеваниями: гипертонической болезнью (3 стадия., 3 степень., риск 4), ЦВБ, энцефалопатией с эпиприпадками, хроническим гепатитом С, желчнокаменной болезнью, хроническим пиелонефритом, ожирением 2 степени, узловым зобом, дыхательной недостаточностью II степени. В анамнезе – экстирпация матки в 1991 г. От СOVID-19 не вакцинировалась.
5.07.2021 госпитализирована для проведения очередного лечения. При поступлении жалобы на кашель с отхождением небольшого количества мокроты по утрам, головную боль, недомогание. Рост 164 см. Вес 80 кг. ИМТ – 29,74 кг/м². АД 140/85 мм рт. ст., пульс 76 в 1 мин. ЧД 18 в 1 мин. Дыхание везикулярное, справа несколько ослабленное, единичные. сухие хрипы.
Общий анализ крови от 15.07.2021: Нb 114 г/л, лейкоциты 9,2 × 10⁶л, СОЭ 33 мм/ч. Ообщий анализ мочи и биохимические анализы крови в пределах нормы.
РКТ легких от 22.07: правое легкое уменьшено в объеме, в культе резецированного правого нижнедолевого бронха определяется ровная цепочка металлических швов, легочная ткань прозрачна. Средостение в нижнем отделе смещено вправо.
Заключение: состояние после нижней лобэктомии справа, клинически ТБ культи правого нижнедолевого бронха.
Спирография: вентиляционная недостаточность рестриктивного типа II степени.
УЗИ органов брюшной полости от 26.07: гепатоптоз, желчекаменная болезнь, хронический калькулезный холецистит, умеренные диффузные изменения паренхимы печени, повышение эхогенности поджелудочной железы. Больной начато лечение Pto 0,75, Lzd 0,6, Bdq 0,2 3 раза в неделю на фоне приема урсосана и гептора, кортексина и глутоксима. Лечение переносила удовлетворительно.
15.10. состояние больной ухудшилось, появилась субфебрильная температура, слабость, одышка 22 дыхания в мин. ПЦР на SARS-CoV-2 из носоглотки оказалась положительной. SpO₂ 93%. Переведена в ковидное отделение диспансера.
РКТ легких от 15.10: оперированное правое легкое; в субплевральных и ядерных зонах с обеих сторон определяются многочисленные очаги и фокусы уплотнения по типу «матового стекла» неправильной формы с нечеткими контурами; объем поражения справа ~ 15%, слева ~ до 45%. Легочный рисунок усилен. Заключение: картина двухстороннего коронавирусного поражения легких, КТ-2.
Начато лечение сульфтриаксоном 1,5 2 раза в сутки (7 дней); затем левофлоксацином 500 мг в сутки (7 дней), гепарином 500 ЕД 2 раза в сутки подкожно (7 дней), затем эликвисом 2,5 мг 2 раза в сутки. Оксиногенотерапия 5 л/мин., периодическая укладка в прон-позицию. 17.10 – фибриноген 14,9 г/л.
На 4-й день лечения в ковидном отделении температура тела нормализовалась, SpO₂ восстановилась до 95–96%, АД и пульс приблизились к норме, число дыханий стало 20 в 1 мин.
РКТ легких от 25.10.2021: справа в средних отделах очаги и мелкие фокусы инфильтрации низкой интенсивности с неровными контурами; слева в среднем и нижнем отделах низкоинтенсивная пневмоническая инфильтрация очагово-сливного характера; объем поражения справа ~ 25%, слева ~ 50%. Заключение: стадия рассасывания.
27.10 выписана с рекомендацией самоизоляции до сдачи повторного анализа на SARS-CoV-2 и продолжения приема эликвиса. Контрольная РКТ легких от 15.11: почти полное рассасывание инфильтрации с обеих сторон. ПЦР мазка из носоглотки на РНК SARS-CoV-2 от 15.11 отрицательная. Наблюдение за пациенткой продолжается.
Следует отметить, что накануне заражения SARS-Cov-2 у больной легочная ткань была почти интактна, в связи с чем можно полагать, что количество АПФ-рецепторов было достаточным для проникновения коронавируса в легочную ткань и развития поражения паренхимы легких.
Больная П., 1973 г.р. В 2000 г. после травмы живота перенесла операцию спленэкомии. С 2004 по 2006 г. находилась в заключении. В 2007 г. у нее был выявлен инфильтративный ТБ верхней доли правого легкого в фазе распада, МБТ (+) с устойчивостью к S и E. Однако, несмотря на приверженность лечению, через 3 года, в 2010 г., процесс трансформировался в фиброзно-кавернозный. В 2011, 2013, 2015 гг. имели место обострения специфического процесса. С 2014 г. лечится постоянно, однако процесс медленно прогрессирует, бактериовыделение постоянное. МБТ устойчивы к S, H, R, E, K, Cap, Fq, Pt, PAS, Cs. С начала 2015 г. больная лечится в противотуберкулезном диспансере. В анализе мокроты от 03.02.2021 обнаружены аспергиллы, 17.05 и 6.07 – кандиды.
07.10. повторно госпитализирована в связи с ухудшением состояния, жалобами на кашель со слизисто-гнойной мокротой (преимущественно в ночные и утренние часы), одышку при небольшой физической нагрузке, сердцебиение, потерю слуха (нейросенсорная тугоухость III степени). От СOVID-19 не вакцинировалась.
В легких дыхание жесткое с немногочисленными свистящими сухими хрипами. Число дыханий 22 в 1 мин. АД 100–110/60 мм рт. ст. Пульс 81–90 в 1 мин. Печень увеличена + 2 см, несколько уплотнена.
На рентгенограмме от 12.10 правое легкое резко уменьшено в объеме за счет массивных фиброзных изменений; в верхней доле левого легкого множественные полости на фоне фиброзно-трансформированного легочного рисунка, левый костно-диафрагмальный синус облитерирован, средостение смещено вправо. Заключение: фиброзно-кавернозный ТБ легких.
Спирография: вентиляционная недостаточность смешанного типа II ст.
После комплексного клинического обследования установлен диагноз: «двухсторонний фиброзно-кавернозный ТБ легких в фазе инфильтрации (в виде «разрушенного» правого легкого и хронической каверны в S₁-₂ слева), ШЛУ МБТ (+), осложненного посттуберкулезным стенозом Б₁-₂ II–III степени (на фоне ХОБЛ III степени), хроническим легочным сердцем, хронической легочно- сердечной недостаточности II степени, 2-го функционального класса; состояния после спленэктомии; хронический вялотекущий пиелонефрит; гипохромная анемия».
15.10 у больной в стационаре пропало обоняние, появилась парагевзия, субфебрильная температура до 37,5 °С, влажный кашель, усилилась одышка при легкой физической нагрузке. АД 120 /80 мм рт. ст. Мазок из носоглотки на РНК SARS-CoV-2, и оказался положительным. В этот же день ее перевели в ковидное отделение при диспансере.
Общее состояние средней тяжести. Температура тела 38 °С. ЧД 23 в 1 мин., пульс 90 в 1 мин., АД 120/70 мм рт. ст., SpO₂ 89%.
РКТ легких от 18.10: фиброзно-кавернозный ТБ легких; интерстициально-альвеолярное поражение левого легкого до 15% (в виде появления в среднем отделе гомогенной фокусной тени диаметром 5–6 см, в S₉-₁₀ тяжистых структур). Заключение: коронавирусное поражение левого легкого (КТ-1) у больной фиброзно-кавернозным ТБ.
Назначено лечение: левофлоксацин 0,5 г 2 раза в день (5 дней), затем сульфтриаксон 1,5 г 2 раза в день внутримышечно (5 дней), метилпреднизолон 250 мг внутривенно капельно на физиологическом растворе утром и преднизолон 90 мг внутривенно капельно на физиологическом растворе вечером, гепарин 5000 ЕД 2 раза в день подкожно, лазикс 40 мг утром.
На фоне лечения температура нормализовалась на 7-й день. Сатурация вернулась к норме на 10-й день. Пульс стал в пределах 73–80 в 1 мин. на 10-й день лечения. 17.10 фибриноген 12,8 г/л (N = 2–4 г/л). ЭКГ от 18.10: синусовая тахикардия 103 в 1 мин.
РКТ легких от 25.10 по сравнению с предыдущим исследованием от 18.10: слева определяется положительная динамика за счет уменьшения объема и интенсивности пневмонической инфильтрации; динамика положительная – объем поражения уменьшился до 5%.
Общий анализ крови от 28.10: эритроциты 5,72 × 10¹²/л, Нb 119 г/л, лейкоциты 12,1×10⁹/л, нейтрофилы – 87%, лимфоциты – 8%, моноциты 4%, тромбоциты 620 × 10⁹, СОЭ 36 мм/ч.
Общий анализ мочи от 28.10: белок 0,076; лейкоциты 3–5 в поле зрения; эпителий плоский 4–7 в поле зрения. Биохимический анализ крови от 28.10: СРБ 12,0 мг/л, ЛДГ 567 Ед/л., остальные показатели в норме. Мазок на SARS-CoV-2 от 20.10 отрицательный. 2.11 переведена для продолжения лечения в отделение МЛУ/ШЛУ-ТБ. Рекомендован прием метипреда по укороченной снижающейся схеме, эликвиса по 2,5 мг 2 раза в день в течение месяца. Возобновила прием кансамина 0,5, пиразинамида 1,0, спарфло 0,2, PAS 8,0. в сутки.
17.02.2022 состояние больной снова внезапно значительно ухудшилось, появился надсадный влажный кашель с выделением большого количества гнойной мокроты, одышка до 25 дыханий в 1 мин., температура 38,5 ºС, слабость. Пульс 96 в 1 мин. АД 100/70 мм рт. ст. SpO₂ 92%. Мазок из носоглотки от 17.02 на РНК SARS CoV-2 оказался положительным. На РКТ легких от 19.02 отрицательной динамики по сравнению с 25.10.2021 не выявлено.
Общий анализ крови от 17.02: эритроциты 4,81 × 10¹²/л, Нb 112 г/л, лейкоциты 13,3 × 10⁹/л, эозинофилы 7%, палочкоядерные 1%, сегментоядерные 63%, лимфоциты 21%, моноциты 8%, СОЭ 40 мм/ч.
ЭКГ от 17.02: нарушение реполяризации нижнебоковой стенки левого желудочка. После консилиума установлен диагноз: «повторная коронавирусная инфекция с поражением верхних дыхательных путей и миокарда у больной с хроническим фиброзно-кавернозным ТБ легких; ШЛУ МБТ. Назначено лечение: арбидол 200 мг 4 раза (10 дней), бронхоцеф 1,5 г 2 раза в день внутримышечно (7 дней, затем левофлоксацин 0,5 г 1 раз в день (7 дней)и преднизолон (начиная с 60 мг/сут по укороченной снижающейся схеме). От оксигенотерапии больная отказалась. 24.03 температура нормализовалась. Пульс, АД и сатурация вернулись к норме к 14.03. 04 и 14.03 мазки на SARS-CoV-2 отрицательные.
Общий анализ крови от 24.03: Hb 109 г/л, СОЭ 53 мм/ч. 11.04 у больной был эпизод отхождения около 100 мл зеленой мокроты без запаха. Общий анализ крови от 15.04: эритроциты. 5,18 × 10¹²/л, Нb 113 г/л, лейкоциты 11,1 × 10⁶/л, эозинофилы э 6%, сегментоядерные 74%, лимфоциты 18%, моноциты 2%), СОЭ 50 мм/ч.
16.04 переведена в отделение для лечения больных МЛУ-ШЛУ ТБ так для продолжения лечения ТБ.
Подводя итог, следует отметить что описанная нами третья больная c тяжелым фиброзно-кавернозным ТБ, находясь в стационаре, перенесла СOVID-19 дважды с четырехмесячным промежутком и, несмотря на тяжесть состояния, смогла поправиться от коронавирусной инфекции. При этом повторный СOVID-19 сопровождался поражением лишь верхних дыхательных путей и миокарда.
Пациенты без признаков дыхательной недостаточности на фоне многочисленных сопутствующих заболеваний перенесли СOVID-19 в легкой форме.
Одними из объяснений относительно благоприятного течения СOVID-19 в наших наблюдениях являются наличие обширного легочного фиброза и особенности иммунного ответа у больных ТБ [3].
Заключение
В 2021 г. в Рязанском регионе был выявлен всего 21 подтвержденный случай COVID-19 среди больных ТБ, состоящих на учете в противотуберкулезном диспансере, что составило 9,67%. Развертывание временных инфекционных отделений в период разгара пандемии новой коронавирусной инфекции в противотуберкулезных диспансерах вполне логично, поскольку в них имеются соответствующая диагностическая и лечебная инфраструктура и квалифицированный персонал, имеющий опыт работы с пульмонологическими больными. Кроме того, особенно важно, что противотуберкулезные диспансеры имеют большой опыт проведения мероприятий по инфекционному контролю при респираторных инфекциях. Таким образом разрешается проблема места лечения больных ТБ от СOVID-19 [1–3].
Развертывание временного инфекционного отделения в Рязанском противотуберкулезном диспансере поспособствовало своевременному выявлению и лечению СOVID-19 у 6 больных ТБ. У 4 из них заболевание протекало с симптомами умеренной интоксикации и вирусной колонизации верхних дыхательных путей, без поражения легочной паренхимы, у 2 – с поражением ее. Несмотря на выраженную исходную фоновую туберкулезную и соматическую отягощенность, у 3 пациентов с хроническим легочным ТБ и дыхательной недостаточностью было среднетяжелое течение коронавирусной инфекции, у 3 больных – без признаков недостаточности (1 – с костным ТБ и 2 – с инфильтративным ТБ легких) – легкое. Представленные клинические наблюдения демонстрируют, что у больных хроническим ТБ и дыхательной недостаточностью СOVID-19 может протекать в среднетяжелой форме, а у пациентов без признаков ДН – в легкой форме.
