Доля населения старше трудоспособного возраста растет, как и ожидаемая продолжительность жизни, в связи с чем социальные услуги с каждым годом становятся все более актуальными. По данным Росстата, количество лиц, проживающих в пансионатах, геронтологический центрах и социальных домах, в России на конец 2022 г. составило 246 тыс. чел., а на очереди для помещения в закрытые учреждения длительного ухода (ЗУДУ) по стране состояло 5599 чел.1 Растущая потребность контингента пожилых в медико-социальной помощи превышает ресурсные возможности государственной системы социальной защиты. Государственные дома престарелых не в состоянии справиться с высокой потребностью в социальном обслуживании пожилого населения, что создает предпосылки для создания частных учреждений по уходу за людьми, неспособными к самообслуживанию [1]. Развитие частного сегмента на рынке социальных услуг помогло снизить потребность населения в социальном уходе и сделать услуги по уходу за пожилыми и инвалидами более доступными. Популярность частных домов престарелых связана с экономикой и определенными воззрениями российского общества, а именно, недоверием к государственным домам престарелым, к качеству оказываемых там услуг и безопасности проживания [2].
В 2020–2021 гг. большинство стран мира столкнулось со стремительным увеличением числа случаев заболевания и смерти от коронавирусной инфекции (COVID-19) среди проживающих в ЗУДУ. В России пострадали как государственные, так и частные организации, однако у частных учреждений было меньше возможностей в адаптации к пандемии. Государственным ЗУДУ выделялось дополнительное финансирование, в том числе проводилась выдача средств индивидуальной защиты (СИЗ), тогда как у частного сектора появились существенные дополнительные расходы на срочную закупку СИЗ (противочумные костюмы, респираторы, щитки для защиты глаз, очки защитные), лекарств и тестов на вирус. В государственных организациях недостаток средств компенсировался с помощью внешних организаций – благотворительных фондов, волонтеров, реже – региональных министерств, а в коммерческих ЗУДУ произошло перераспределение ресурсов и уменьшение получаемой прибыли [3].
Частный сектор по многим причинам хуже справился с пандемией COVID-19 и имел более серьезные последствия для жителей [3, 4]. Многие зарубежные исследования показывают, что частная форма собственности ЗУДУ связана с большим количеством инфекций и более высокой смертностью, что объясняется стандартами проектирования зданий и более низким качеством ухода [4]. Другие исследования показывают, что направленность частных ЗУДУ на извлечение денежной выгоды снижает качество оказываемых услуг, кроме того, в частных домах престарелых обычно меньше сотрудников, особенно квалифицированного медицинского персонала, и больше жителей [5].
Цель исследования – оценка связи заболеваемости COVID-19 жителей учреждений длительного ухода с формой собственности учреждения.
Материалы и методы
Проведено ретроспективное поперечное исследование среди жителей ЗУДУ частной и государственной форм собственности, а также ретроспективное аналитическое исследование заболеваемости COVID-19 в ЗУДУ на территории Восточного административного округа (ВАО) г. Москвы за период первого подъема заболеваемости COVID-19 (с 24.03 по 14.06.2020). Были проанализированы 6 актов санитарно-эпидемиологического расследования очагов, оформленных филиалом ФБУЗ «Центр гигиены и эпидемиологии в г. Москве» по ВАО г. Москвы, 288 электронных карт заболевших, оформленных в автоматизированной информационной системе отдела регистрации и учета инфекционных болезней (АИС «ОРУИБ»), форма № 2 «Сведения об инфекционных и паразитарных заболеваниях» за март–июнь 2020 г.
Определение РНК SARS-CoV-2 выполняли с помощью ПЦР. Биологическим материалом служили мазки из носоглотки и ротоглотки, собранные согласно методическим рекомендациям2 после получения добровольного информированного согласия пациентов. Протокол исследования одобрен Этическим комитетом Центрального НИИ эпидемиологии Роспотребнадзора (протокол № 3 от марта 2020 г.).
Фактор риска заболеть COVID-19 у жителей частных ЗУДУ был изучен в поперечном исследовании.
Критерии включения ЗУДУ: нахождение организации на территории ВАО г. Москвы в период с 24.03 по 14.06.2020.
Критерии невключения ЗУДУ: отсутствие проведенного санитарно-эпидемиологического расследования случаев COVID-19 в организации в период с 24.03 по 14.06.2020 с оформлением акта (по причине единичной регистрации случаев COVID-19 выход врача-эпидемиолога на объект с расследованием и оформлением акта не проводили).
Статистический анализ проводился с использованием программы IBM SPSS Statistics v.26. (США). Количественные показатели оценивали на предмет соответствия нормальному распределению с помощью критерия Колмогорова – Смирнова. Показатели, имеющие нормальное распределение, объединяли в вариационные ряды, в которых рассчитывали средние арифметические величины (M) и стандартные отклонения (SD), границы 95% ДИ.
Рассчитывали показатель отношения шансов (ОШ) для установления связи между причиной (фактором риска) и следствием (заболеванием). Полученные результаты группировали в четырехпольной (2×2) таблице сопряженности.
Значимость взаимосвязи исхода и фактора считалась доказанной в случае нахождения ДИ за пределами границы отсутствия эффекта, принимаемой за 1.
Номинальные данные сравнивали с помощью критерия χ2 Пирсона, позволяющего оценить значимость различий между фактическим количеством исходов или качественных характеристик выборки, попадающих в каждую категорию, и теоретическим количеством, которое можно ожидать в изучаемых группах при справедливости нулевой гипотезы.
Результаты
Всего в ВАО г. Москвы 2 частных и 5 государственных ЗУДУ (пансионаты, дом ветеранов, геронтологический центр и социальные дома) с общим числом коек 2286. В исследование было включено 2 частных и 4 государственных ЗУДУ с общим числом коек 2086, числом заболевших 288 и числом контактных 1333. Характеристика жителей представлена в табл. 1.
Для сравнения риска заболеть СOVID-19 в зависимости от формы собственности пансионата нами была составлена четырехпольная таблица сопряженности (табл. 2) и рассчитаны ОШ.
Показатель инфицированности SARS-CoV-2 среди жителей государственных ЗУДУ на 100 обследованных составил 18,6%, частных ЗУДУ – 47,1%.
Oтношение шансов развития заболевания жителей частных пансионатов составило 4,791 (95% ДИ 3,193–7,188; p < 0,05). Критерий χ2 Пирсона составил 67,112 и был больше критического значения, что позволило сделать вывод о том, что между заболеваемостью жителей пансионатов имеются статистически значимые различия (p < 0,001).
При сравнении длительности очага, степеней тяжести заболевших в частных и государственных пансионатах (доля ОРИ, пневмоний и летальных исходов) статистически значимых отличий не обнаружено (t < 2; p > 0,05).
Анализ актов санитарно-эпидемиологического расследования очагов COVID-19 позволил выявить особенности частных пансионатов ВАО г. Москвы, приведших к более высоким рискам заболеть COVID-19:
1. Конфигурация здания. В частных ЗУДУ количество санузлов меньше количества жилых комнат, столовые помещения и рекреационные зоны одновременно использовались большим количеством жителей (в 5 раз больше нормы), а спальные комнаты были организованы на количество человек, превышающее норму в 2,6 раза. Отсутствовало помещение для приема вновь поступающих лиц с отдельным входом, у помещений изолятора отсутствовал шлюз. Конфигурация здания не позволяла разделить помещения на «красные» и «зеленые» зоны. В государственных ЗУДУ комнаты рассчитаны на 1–3 чел., санитарные узлы имеются в каждой комнате, осуществлялось разделение отделений на «красные» и «зеленые» зоны, имеется изолятор со шлюзом и отдельным выходом.
2. В частных ЗУДУ не разделены зоны работы и проживания персонала, сотрудники работали на всех этажах, со всеми жителями. Была выделена одна спальная комната для сотрудников или несколько комнат на одном этаже, санузел общий для всех сотрудников. В государственных ЗУДУ персонал распределен по отделениям, проживал в «зеленой» зоне отделения. Границей очага инфекции в частных пансионатах являлся весь пансионат, тогда как границей очага в государственных пансионатах являлось отделение.
3. В частных ЗУДУ персонал не обучен работе с дезинфицирующими средствами и облучателями-рециркуляторами. В государственных ЗУДУ сотрудники готовили дезинфицирующее средство и эксплуатировали облучатели-рециркуляторы в соответствии с инструкциями к их применению.
4. Соотношение числа сотрудников к числу жителей в частных ЗУДУ составило 0,23, в государственных – 0,53.
Обсуждение
В ходе исследования установлено, что коммерческий статус ЗУДУ связан с более высокими шансами заражения жителей (ОШ 4,791; 95% ДИ 3,193–7,188; p < 0,05). Эти результаты соотносятся с данными зарубежных исследований: в Германии шанс инфицирования в частных ЗУДУ был в 5,39 раз выше (95% ДИ 1,1–26,6; p < 0,05) [6]. L.С. Shallcross и соавт. [5] показали, что заболеваемость и смертность в частных домах престарелых в первый подъем заболеваемости COVID-19 значительно превысили средние по учреждениям долговременного ухода показатели, и частные ЗУДУ были связаны с большим количеством инфекций и более высокой смертностью, что объяснялось нарушением стандартов ухода и нехваткой СИЗ. Н.В. Зобернюс и соавт. [7] отмечают проблему оказания услуг низкого качества в частных ЗУДУ, приведших к высокой заболеваемости COVID- 19. Авторы делают вывод, что смертность от пандемии стала новым надежным и доступным индикатором качества ухода за пожилыми людьми. Как реакция на кризис пандемии частная система ухода за пожилыми людьми в США быстро адаптировалась и повысила качество ухода за престарелыми. На фоне пандемии повышение качества услуг оказалось вопросом жизни и смерти не только пациентов частных домов престарелых, но и самих этих заведений.
Перечисленные особенности частных пансионатов ВАО г. Москвы, увеличивающие риск заболеть COVID- 19, не охватывают все проблемы, создающие высокую потенциальную возможность осложнения эпидемиологической ситуации. В дальнейшем 2 частных ЗУДУ в ВАО г. Москвы изменили вид деятельности с «Деятельность по уходу за престарелыми и инвалидами с обеспечением проживания» на «Деятельность гостиниц и прочих мест для временного проживания» для избегания штрафных санкций в связи с несоответствием санитарным правилам для пансионатов3. Смена вида деятельности дает возможность частным организациям следовать не строгим санитарным правилам для пансионатов, а более мягким санитарным правилам для гостиниц, которые не охватывают все потребности и потенциальные факторы риска ослабленных и пожилых жителей ЗУДУ.
Заключение
Результаты нашего исследования показали, что в частных ЗУДУ шанс заболеть COVID-19 выше, чем в государственных ЗУДУ. В ВАО г. Москвы причинами высокой заболеваемости в частных ЗУДУ послужили различные архитектурные характеристики частных учреждений, такие как отсутствие необходимых помещений для организации профилактических мер в отношении инфекций (изолятор со шлюзом и отдельным выходом, медицинский кабинет), отсутствие возможности разделения этажей на «красные» и «зеленые» зоны, набор неквалифицированного персонала, маленький штат сотрудников. Изменение вида деятельности с «Деятельность по уходу за престарелыми и инвалидами с обеспечением проживания» на «Деятельность гостиниц и прочих мест для временного проживания» частных пансионатов также может явиться причиной распространения инфекционных заболеваний среди жителей и сотрудников. Такие трудности контроля частных ЗУДУ усложняют защиту прав и благополучия потребителя.
