Лихорадка Ку (Q-febris, rickettsiosis Q, коксиеллез, пневмориккетсиоз, лихорадка скотобоен, легочной тиф, болезнь Деррика–Бернета, Балканский грипп, среднеазиатская лихорадка) – острая природно-очаговая зоонозная инфекционная болезнь с разнообразными механизмами передачи возбудителя, характеризующаяся развитием распространенного ретикулоэндотелиоза [1]. В РФ обязательная регистрация лихорадки Ку проводится с 1957 г. По данным Федерального центра гигиены и эпидемиологии, за период с 1957 по 2019 г. официально зарегистрировано 13 836 случаев заболевания, за 25 лет (1994–2013 гг.) – 2542 случая [2]. В то же время последние 16 лет лихорадку Ку официально выявляют только в 20 регионах России. Данная нозологическая форма чаще всего диагностируется в Южном федеральном округе [3]. Ежегодное количество зарегистрированных случаев лихорадки Ку в 1957–2019 гг. значительно варьировало – от 1241 случаев в 1957 г. до 17 случаев в 2008 г., т. е. их ежегодное максимальное и минимальное количество отличались в 73 раза. Средняя заболеваемость в РФ колеблется от 0,01 до 1,0 на 100 тыс. населения в разные годы, среднее число заболевших в 2007–2015 гг. составило 102 чел. в год, максимальное число больных отмечено в 2009 г. – 205 [2, 4].
Начало регистрации лихорадки Ку в Новосибирской области (НСО), по архивным данным, так же, как и в РФ в целом, датируется 1957 г. Данная инфекция не выявлялась в период с 2003 по 2017 г. ввиду отсутствия диагностических тест-систем для ее подтверждения. В рамках научного исследования по выявлению различных возбудителей клещевых инфекций у жителей НСО представляло интерес изучение особенностей диагностики лихорадки Ку.
Цель исследования – характеристика клинических симптомов лихорадки Ку и определение молекулярно-генетических и серологических маркеров C. burnetii у больных в НСО, госпитализированных в ранние сроки с неуточненной лихорадкой и подозрением на инфекционные заболевания, передаваемые клещами.
Материалы и методы
Обследованы 830 пациентов, госпитализированных в весенне-летний период 2018–2022 гг. в ГБУЗ НСО «Городская инфекционная клиническая больница № 1» (ГИКБ №1) Новосибирска с подозрением на инфекционные заболевания, передаваемые клещами (ИПК).
Критерии включения: наличие лихорадки, факт присасывания и/или наползания клеща или посещение лесопарковой зоны в течение 1 мес., предшествовавшего заболеванию. Исследование одобрено этическим комитетом ГИКБ № 1, у всех включенных в него пациентов получено информированное согласие на участие в исследовании.
Для проведения молекулярно-генетических исследований у пациентов в периоде лихорадки натощак забирали кровь в пробирки S-Monovette, содержащие ЭДТА (SARSTEDT, Германия). Образцы цельной крови (ЦК) использовали для получения лейкоцитарной фракции крови (ЛФК). Для этого вакуумную пробирку c ЦК центрифугировали 10 мин при 800 g. Плазму отбирали вместе с лейкоцитарным кольцом в отдельные пробирки и повторно центрифугировали 10 мин при 11000 g. Далее верхнюю часть плазмы удаляли, оставляя 200 мкл надосадочной жидкости вместе с осадком, ресуспендируя последний. Полученные 200 мкл ЛФК использовали для выделения суммарной фракции нуклеиновых кислот (НК) с помощью набора реагентов «РеалБест экстракция 100» (AO «Вектор-Бест», Новосибирск). Также от каждого больного выделяли НК тем же методом из 250 мкл циркулирующей крови, предварительно обработанной раствором для гемолиза из набора «РеалБест Гемолитик» («Вектор-Бест», Новосибирск). Элюцию НК проводили в объеме 350 мкл. Для постановки ПЦР в режиме реального времени (ПЦР-РВ) использовали по 50 мкл выделенных образцов НК.
Методика выделения НК возбудителей из мочи описана ранее [5]. Комплексный анализ выделенных образцов НК с помощью ПЦР-РВ по выявлению генетических маркеров возбудителей ИПК проводили с применением коммерческих тестов «РеалБест ДНК Borrelia burgdorferi s. l./РНК ВКЭ», «РеалБест ДНК Borrelia miyamotoi», «Реал-Бест ДНК Anaplasma phagocytophilum/Ehrlichia muris, Ehrlichia chaffeensis», «РеалБест ДНК Rickettsia species», «РеалБест ДНК Rickettsia sibirica/Rickettsia heilongjiangensis» («Вектор-Бест», Новосибирск). Дополнительный анализ выделенных образцов НК проводили с помощью лабораторной версии ПЦР-теста «Coxbur-1», разработанной в АО «Вектор-Бест» (Новосибирск). Последний представляет собой набор реагентов для обнаружения ДНК-мишени C. burnetii (фрагмент гена транспозазы IS1111) методом ПЦР с гибридизационно-флуоресцентной регистрацией данных. В разработанный набор входят пробирки, содержащие лиофильно высушенные готовые реакционные смеси (ГРС) для проведения ПЦР-РВ, обеспечивая амплификацию фрагмента гена-мишени C. burnetii длиной 70 п. н. Последовательности используемых олигонуклеотидов и протокол амплификации ДНК возбудителя описаны ранее [6].
Для подтверждения результатов ПЦР-анализа проведена дополнительная амплификация положительных образцов, содержащих ДНК C. burnetii, по фрагментам генов IS1111 и гена белка теплового шока B (heat shock protein B, htpB) c последующим их секвенированием. Использованы праймеры PKO-Cbur-F4 (5’-AAGAGTCTGTGGTTAAAAGCA) и PKO-Cbur-R2 (5’-TATTCGCTAACGCCACACA), обеспечивающие амплификацию фрагмента IS1111, а также P-CB-gro-F3 (5’-ATCATAGTCCGACGAGCTA) и P-CB-gro-R4 (5’-TCAAAGCCGTTATTGCTGGA) для амплификации фрагмента гена htpB. Олигонуклеотиды получены в лаборатории химического синтеза АО «Вектор-Бест». Для анализа с помощью указанных праймеров использовали 45 мкл суммарной НК, протокол амплификации ДНК возбудителя описан ранее [5]. Постановку ПЦР-РВ осуществляли на амплификаторе CFX96 (Bio-Rad, США). Секвенирование продуктов ПЦР проводили по методу Сэнгера на секвенаторе 3500 GeneticAnalyzer (Applied Biosystems, США) на базе АО «Вектор-Бест». Полученные последовательности фрагментов ДНК C. burnetii депонированы в базе данных NCBI: MK335931, MK335932, MK335933, MK064571, MK064572, MK064573.
Для проведения серологических исследований забор крови осуществляли в пробирки S-Monovette Z-Gel (SARSTEDT, Германия), которые центрифугировали 10 мин при 3000 об/мин и далее проводили отделение полученных образцов сыворотки от осадка. Наличие IgG к C. burnetii в образцах сыворотки крови больных проверяли с использованием ИФА-тестов: Coxiella burnetii ELISA IgG (Vircell, Испания) и «Тест-система иммуноферментная для выявления IgG к антигенам коксиелл Бернета» (ИФА-анти-Ку-G) (НИИ эпидемиологии и микробиологии им. Пастера, Санкт-Петербург). Исследование на наличие IgM к ВКЭ, а также IgM и IgG к возбудителям иксодовых клещевых боррелиозов осуществляли с помощью ИФА-тестов производства АО «Вектор-Бест» (Новосибирск).
Статистическую обработку данных проводили, используя программы Statistica 6.0 и Microsoft Office Excel в операционной среде Windows 10. Определяли доли, средние величины исследуемых параметрических показателей (М) и среднюю ошибку (m). Значимость различий (р) для качественных показателей определяли с помощью критерия χ2 Пирсона. Различия считали статистически значимыми при р < 0,05.
Результаты
При обследовании 830 госпитализированных в 2018–2022 гг. в ГИКБ №1 Новосибирска больных с лихорадкой и подозрением на ИПК выявлены маркеры следующих инфекций: клещевого энцефалита (КЭ) – у 171 пациента; иксодового клещевого боррелиоза (ИКБ) – у 98; микст-инфекции КЭ + ИКБ – у 8; боррелиоза, вызванного Borrelia miyamotoi – у 45; клещевого риккетсиоза – у 31; лихорадки Ку – у 14 пациентов. У 14 больных с маркерами лихорадки Ку в образцах ЦК, ЛФК и мочи с помощью ПЦР-анализа выявлен генетический маркер C. burnetii. У 9 пациентов в ЦК и ЛФК отмечалась высокая нагрузка ДНК-маркера возбудителя (при постановке ПЦР-РВ значения Сt варьировали от 26 до 34 цикла), а также хорошая воспроизводимость положительных результатов в повторных постановках. У 3 пациентов ДНК C. burnetii выявлена и в образцах мочи. Однако этот вид клинического материала отличался низкой нагрузкой ДНК возбудителя (Сt от 37 до 40 цикла) и плохой воспроизводимостью результатов. Тем не менее полученные результаты свидетельствуют о том, что и моча, как клинический материал, может использоваться для проведения ПЦР-анализа с целью выявления возбудителя коксиеллеза.
Наличие ДНК возбудителя лихорадки Ку в клинических образцах подтверждено с помощью секвенирования по фрагментам генов IS1111 и htpB. Результаты молекулярно-генетического анализа показали, что полученные нуклеотидные последовательности из ЦК и ЛФК полностью соответствуют друг другу и гомологичны последовательностям различных штаммов C. burnetii, которые представлены в базе данных GenBank: CP032542, CP014548, CP014553, CP014557, CP040059, 2014-PE15890, 701CbB1 и др.
Заболевание лихорадкой КУ у пациентов также подтверждено серологически выявлением IgG к антигенам C. burnetii с помощью ИФА-тестов, как указано выше. Антитела к C. burnetii начинали определяться только на 7–14-е сутки заболевания. Полученные серологические данные подтверждали заболевание лихорадкой Ку, при этом также свидетельствовали в пользу преимущества ПЦР-анализа именно в начальном периоде заболевания для ранней диагностики и принятия правильной тактики лечения, позволяющей избежать хронизации процесса. Как известно, у 5–10% больных с острой формой лихорадки Ку при отсутствии правильного медикаментозного лечения заболевание переходит в хроническую форму с развитием васкулита и эндокардита [1].
Из числа 14 выявленных больных лихорадкой Ку в 2018 г. диагноз установлен у 4, в 2019 г. – у 1, в 2021 г. – у 1, в 2022 г. – у 8. Возраст больных колебался от 30 до 69 лет (средний возраст 43 ± 6,8 года), большинство – 13 (92%) – составили мужчины. Жителями Новосибирска являлись 5 (36%) чел., проживали в НСО 7 (50%). Два пациента приехали с других территорий РФ (из Москвы и Омска), находились в командировке в Новосибирске и заболели на 2-й и 4-й дни после приезда. Факт присасывания клещей и контакт с сельскохозяйственными животными иногородние пациенты отрицали. Работающие составили большинство – 10 (72%) чел., пенсионеры – 4 (28%).
Анализ эпидемиологических данных показал, что только у одного больного лихорадкой Ку можно было предположить источник инфекции: пациент заболел после поездки в Дагестан, где ухаживал за лошадьми. Начало заболевания с присасыванием клеща связывали 3 (21%) пациента, а с контактом с клещем (наползанием) – 2 (14,3%). Это указывало на высокую вероятность трансмиссивного пути передачи инфекции и существование природных очагов лихорадки Ку в НСО на ряду с антропургическими [7]. Данное обстоятельство может служить подтверждением того, что лихорадка Ку не всегда возникает после очевидного контакта с животными. У остальных 8 чел. путь передачи неизвестен. Посещение лесопарковой зоны в пределах месяца до заболевания отмечалось в анамнезе у всех заболевших, что также не исключало трансмиссивный путь передачи возбудителя лихорадки Ку.
Известное разнообразие клинических проявлений заболевания и отсутствие его патогномоничных признаков затрудняют раннюю диагностику и назначение лечения. У обследованных нами 14 пациентов с лихорадкой Ку отмечено клинически манифестное течение болезни, основным проявлением которой была лихорадка. По данным литературы [8, 9], для лихорадки Ку характерен быстрый подъем температуры до максимальных цифр, и без лечения лихорадка может сохраняться до 2–8 нед. В нашем исследования высокая лихорадка (39 °С и выше) отмечалась у 3 (21%) больных, умеренная (38–38,9 °С) – у 6 (43%); субфебрилитет – у 5 (36%). Продолжительность лихорадки варьировала от 5 до 15 сут., составив в среднем 7,0 ± 5,5 сут. Конец перексии приходился на 2-е – 3-и сутки после назначения антибактериальной терапии доксициклином или ципрофлоксацином. Двухволновая лихорадка до 38,0–38,2 °С отмечалась у 2 (14,3%) пациентов на 10-й и 14-й день заболевания соответственно. После коррекции терапии (переход с перорального приема доксициклина на парентеральное введение на 2-е сутки от начала рецидива) наблюдалась нормотермия.
Лихорадочный период лихорадки Ку характеризовался неспецифическими симптомами интоксикации: слабостью, головной болью и миалгиями у всех 14 больных, снижением аппетита – у 6. Гиперемию лица и инъекции сосудов склер наблюдали у 3 (21%) пациентов. Экзантему в виде необильных пятнисто-папулезных элементов, преимущественно на туловище и животе регистрировали у 1 (7,1%) пациента. Симптомы поражения дыхательной системы в виде кашля с мокротой, одышки, рентгенологически – признаков пневмонии, осложненной плевритом, были отмечены у 1 (7,1%) пациента. Согласно данным литературы [8], коксиеллезная пневмония протекает атипично, со скудной аускультативной симптоматикой, что не исключает развития тяжелой формы, осложненной дыхательной недостаточностью. Двухсторонний малый гидроторакс был обнаружен у другого пациента при проведении УЗИ органов брюшной полости. Развитие пневмонии отмечается, как правило, при воздушно-пылевом пути передачи инфекции, но данный путь инфицирования возможен только у 1 (7,1%) больного, который ухаживал за лошадьми в Дагестане.
Лихорадка Ку в сочетании с поражением печени наблюдалась у 12 (86%) пациентов. Гепатит протекал в безжелтушной форме, с нормальными значениями билирубина в сыворотке крови, и проявлялся повышением активности аминотрансфераз (АЛТ от 67 до 227 Ед/л; АСТ от 58 до 574 Ед/л). Увеличение печени и селезенки по данным пальпации и/или УЗИ зафиксировано у всех пациентов с гепатитом, при этом у них отсутствовали диспептические проявления (тошнота, рвота, диарея) и абдоминальные боли. Проявления гепатита купировались в течение 2–3 нед., уже после нормализации температуры тела и исчезновения других симптомов болезни.
У 2 (14,3%) больных лихорадкой Ку был диагностирован серозный менингит средней и тяжелой степени. Они поступили в стационар на 2-е и 3-и сутки от начала болезни с жалобами на высокую температуру, головную боль. У обоих выявляли гиперестезию, ригидность затылочных мышц, умеренные воспалительные изменения в ликворе в виде лимфоцитарного цитоза до 280 и 400 клеток соответственно, с нормальным содержанием белка. В связи с тем что у больного с тяжелым течением менингита на первой неделе заболевания не был установлен возбудитель, эмпирическая терапия цефтриаксоном не давала положительного эффекта. У пациента сохранялись лихорадка, головная боль, гиперестезия, ригидность затылочных мышц, а в ликворе при повторной люмбальной пункции на 8-е сутки болезни регистрировали нарастание цитоза до 773 кл/ мкл с преобладанием нейтрофилов (96%) над лимфоцитами (4%), повышение уровня белка до 0,9 г/л при нормальном содержании глюкозы. На данном этапе с помощью ПЦР в ликворе была верифицирована ДНК C. burnetii. Антибактериальная терапия была скорректирована: назначен рифампицин 300 мг 3 раза в сутки внутривенно в комбинации с доксициклином по 100 мг 2 раза в сутки внутривенно. На 10-й день болезни была отмечена отчетливая положительная динамика: купирование лихорадки и регресс менингеального симптомокомплекса.
При изучении лабораторных показателей у больных лихорадкой Ку установлено, что изменения в гемограмме в начале болезни, при поступлении в стационар, были вариабельны: лейкоцитоз (12,3–19,4 × 109/л) наблюдали у 3 (21%) пациентов, лейкопению (2,3–3,7 × 109/л) – у 2 (14,2%), относительную лимфопению (< 20%) – у 7 (50%), относительный нейтрофилез – также у 7 (50%) обследованных, анэозинофилию – у 9 (82%), тромбоцитопению (48–155 × 109/л) – у 11 (78%). Повышение гуморальной активности крови было отмечено у 11 (78%) пациентов в виде повышения уровня С-реактивного белка (СРБ) от 20,3 до 222 мг/л (см. таблицу). Помимо этого, у 4 (28%) пациентов, которые были госпитализированы на 2-й неделе от начала заболевания, возрастали значения прокальцитонина (от 2,26 до 7,24 нг/мл), при этом болезнь протекала в тяжелой форме с длительной гипертермией, гепатитом и поражением ЦНС.
Всем пациентам проводили антибактериальную терапию доксициклином или ципрофлоксацином. При наличии симптомов интоксикации препараты назначали внутривенно, а при их регрессе, на 2–3-й день после нормализации температуры, осуществляли перевод на пероральный прием антибиотиков. Курс лечения составил 10–14 дней. Все пациенты были выписаны с выздоровлением на амбулаторное наблюдение.
Представляем клинические наблюдения.
Клиническое наблюдение № 1.
Пациент Ш., 35 лет, житель НСО, госпитализирован в ГИКБ № 1 бригадой скорой медицинской помощи (СМП) с диагнозом «Клещевой энцефалит» на 7-й день заболевания. Заболел 16.06.2018, когда почувствовал резкое ухудшение самочувствия, появление озноба, головной боли, общей слабости, сонливости и повышение температуры тела до 40 °С. Принимал жаропонижающий препарат (ибупрофен). На 6-й день болезни возникла многократная рвота, сохранялись фебрилитет, головная боль, не купировавшаяся приемом анальгетиков. Госпитализирован в стационар на 3-й день болезни. Эпидемиологический анамнез: пациент проживает в Тогучинском районе, работает в лесной зоне машинистом. Вакцинирован против КЭ в 2017 г. За 2 дня до начала заболевания обнаружил клеща в области правой голени. Состояние на момент поступления в стационар было тяжелым вследствие интоксикационного и общемозгового синдрома. Температура тела 38,6 °С, при этом больной был в сознании, на вопросы отвечал правильно. Регистрировали сомнительную ригидность затылочных мышц при отрицательном симптоме Кернига и отсутствии очаговой неврологической симптоматики. Кожные покровы чистые, влажные. Тоны сердца приглушены, ритмичные, ЧСС 100 в 1 мин, АД 105/75 мм рт. ст. В легких аускультативно дыхание выслушивалось во всех отделах при отсутствии хрипов. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Край печени эластической консистенции пальпировали ниже правого подреберья на 3 см, угол селезенки ниже подреберья не определялся.
В гемограмме при поступлении выявлены: лейкопения (3,7 × 109/л; сдвиг лейкоцитарной формулы влево (9% палочкоядерных форм нейтрофилов); тромбоцитопения (91 × 109/л). В биохимическом анализе крови отмечен умеренный синдром цитолиза (АЛТ 117 Ед/л; АСТ 169 Ед/л). В общем анализе ликвора отсутствовали данные о воспалительных изменениях. На рентгенограммах органов грудной клетки очаговых и инфильтративных изменений не выявлено. При УЗИ органов брюшной полости регистрировали диффузные изменения печени и поджелудочной железы, умеренную гепатоспленомегалию. При ИФА были обнаружены IgG против возбудителя КЭ в титре 1:800. Методом ПЦР в крови верифицирована ДНК С. burnetii, далее результат был подтвержден с помощью секвенирования последовательностей двух генетических локусов: IS1111 и groEL, и наличием IgG в образцах сыворотки, взятой в периоде реконвалесценции.
На 2-й день госпитализации поставлен диагноз: «А78 лихорадка Ку тяжелой степени тяжести, острое течение». После смены антибактериальной терапии на внутривенное введение доксициклина 100 мг 2 раза в день в течение 3 дней с последующим переходом на пероральный прием состояние пациента значительно улучшилось, лихорадка исчезла на 3-и сутки лечения, синдром цитолиза регрессировал к 7-му дню госпитализации. Пациент выписан с выздоровлением на 10-й день на амбулаторный этап с рекомендациями продолжить прием доксициклина в течение 4 дней (общий курс лечения составил 14 дней).
Клиническое наблюдение № 2.
Пациент Л., 31 год. Доставлен в стационар ГИКБ № 1 22.04.2022 бригадой скорой медицинской помощи с диагнозом «Острая кишечная инфекция». Из эпидемиологического анамнеза известно, что с 25.03 по 05.04 он находился в Дагестане, где катался на лошадях и ухаживал за ними. Пациент ранее вакцинирован от КЭ, присасывание клещей отрицал.
Заболел остро 16.04, когда появились лихорадка до 38–39 °C, жидкий стул до 6 раз в сутки, тошнота, выраженная слабость, головная боль. Пациент самостоятельно принимал жаропонижающие препараты (парацетамол, терафлю), антибактериальную терапию (энтерофурил) без эффекта, на 7-е сутки был госпитализирован в связи сохранением симптомов. Состояние при поступлении тяжелое, обусловленное интоксикационным и диспепсическим синдромом. Температура тела 38,3 °С. Больной в сознании, на вопросы отвечал правильно. Менингеальная и очаговая неврологическая симптоматика отсутствовала. Кожные покровы на момент осмотра чистые, влажные. Тоны сердца приглушены, ритмичные, ЧСС 110 в 1 мин, АД 100/60 мм рт. ст. В легких дыхание проводилось во все отделы, ослаблено в нижних отделах с обеих сторон, хрипы отсутствовали. Живот доступен для пальпации, мягкий, безболезненный. Край печени эластической консистенции, пальпировался на 3 см ниже правого подреберья. Нижний полюс селезенки пальпаторно определялся на 1 см ниже левого подреберья.
В общем анализе крови отмечена тромбоцитопения (48 × 109/л). В биохимическом анализе крови определяли умеренно выраженные синдромы цитолиза (АЛТ 195 Ед/л; АСТ 209 Ед/л), холестаза (γ-глютамилтранспептидаза 134 Ед/л; целочная фосфатаза 399 Ед/л), при нормальных показателях мочевины (4,2 ммоль/л) и креатинина (95 ммоль/л). Отмечалось резкое повышение гуморальной активности крови: уровень СРБ повышен до 213,9 мг/л, прокальцитонина – до 3,63 нг/мл. Маркеры гепатитов А, В и С по данным ИФА были отрицательными. При УЗИ органов брюшной полости выявлены гепатомегалия, спленомегалия, нефроптоз слева, двухсторонний малый гидроторакс. Рентгенограмма органов грудной клетки без очаговых и инфильтративных изменений. Результаты ИФА на маркеры КЭ: IgM – отрицательный, IgG – положительный в титре 1:80. Методом ПЦР-РВ сначала в ЛФК, а затем и в моче обнаружена ДНК С. burnetii с высокой нагрузкой (Ct = 25–28). На 2-й день с момента госпитализации подтвержден диагноз: «А78 лихорадки Ку тяжелой степени тяжести, острое течение. Пациенту проведена антибактериальная терапия: цефоперазон + сульбактам 1,0 г 2 раза в день внутримышечно со сменой после верификации коксиеллеза на доксициклин 200 мг 1 раз в день внутривенно, после нормализации температуры – перорально, курс 2 нед. На фоне лечения купирована лихорадка (на 3-и сутки), тромбоцитопения (на 7-е сутки), синдромы цитолиза и холестаза (на 10-й день госпитализации). На протяжении первых 10 дней в крови определялся ДНК-маркер С. burnetii, количество которого постепенно снижалось в анализируемых пробах по мере проведения больному антибиотикотерапии (увеличение значений Ct c 30 по 40 цикл в ПЦР-РВ). Пациент был выписан с выздоровлением на 14-й день госпитализации.
Заключение
Результаты проведенного исследования и анализ клинических наблюдений показали, что ввиду полиморфизма клинических проявлений лихорадки Ку своевременная постановка диагноза должна основываться на данных генно-молекулярных и серологических исследований различных биологических сред больного. Выявление случаев заболевания в НСО при комплексном клинико-лабораторном исследовании, в том числе в периоде пандемии коронавирусной инфекции, диктует необходимость ранней диагностики лихорадки Ку, что имеет большое практическое значение для проведения своевременной и адекватной терапии. С. burneti являются внутриклеточными возбудителями, и терапия многими антибиотиками, наиболее широко применяемыми в инфекционных стационарах, включая представителей β-лактамной группы, неэффективна. Представленные нами клинические примеры свидетельствуют о сохранение бактериостатической активности тетрациклинов, а именно доксициклина, в отношении возбудителя лихорадки Ку.
Характерными симптомами болезни, вызванной С. burnetii, в НСО были лихорадка (100%), чаще высокая или умеренная (64%), двухволновая (14,3%), головная боль (100%), миалгии (100%), нормоцитоз (65%), нейтрофилез (50%), анэозинофилия (82%), тромбоцитопения (78%), повышение уровня трансаминаз (86%), повышение уровня СРБ (78%) и прокальцитонина (28%). Отсутствие эозинофилов в общем анализе крови в периоде разгара, отмеченное еще в прошлом столетии, было характерно для манифестного течения таких инфекционных заболеваний, как брюшной и сыпной тифы, крупозная пневмония. Их появление в периоде реконвалесценции предшествовало нормализации температуры, считалось благоприятным признаком и называлось «зарей выздоровления». Причины этого явления остаются неизученными. Сочетание анэозинофилии с лейкопенией, нейтропенией позволяет предполагать возможность угнетения гранулоцитарного ростка кроветворения при данных заболеваниях.
В нашем исследовании у подавляющего большинства больных лихорадкой Ку, помимо интоксикационного синдрома с фебрильной лихорадкой, был выявлен гепатит с синдромом цитолиза слабо выраженной и умеренной степени активности. В двух случаях наблюдали поражение центральной нервной системы с развитием серозного менингита, при котором положительный эффект от лечения достигался только после верификации диагноза и назначения рациональной антибактериальной терапии. Так как мы осуществляли диагностику лихорадки Ку только у лиц с подозрением на клещевые инфекции с предполагаемым трансмиссивным путем заражения, возможно, поэтому произошло подобное распределение клинических форм – с преобладанием гепатита, вероятностью развития серозного менингита. Не исключаем, что другие варианты течения характерны для других путей передачи. Допускаем, что установленное нами в единичных случаях вовлечение в процесс органов дыхания при лихорадки Ку в НСО не является показательным из-за небольшого количества выявленных случаев заболевания и малой доли сельских жителей в исследованной группе. В случаях диагностики внебольничной пневмонии, особенно у лиц, проживающих в сельской местности и ухаживающих за скотом, настороженность в отношении коксиеллеза должны быть высокой.
Качество лабораторной диагностики лихорадки Ку может возрасти, если в России будут разрабатываться и использоваться для проведения комплексного исследования диагностикумы, позволяющие дифференцировать данную нозологическую форму от других инфекционных заболеваний, протекающих с лихорадкой. ПЦР-диагностика позволяет диагностировать заболевание на самых ранних его стадиях, обладает высокой чувствительностью и специфичностью. Однако есть основания полагать, что далеко не у всех пациентов с низкой нагрузкой С. burneti в крови и моче, удается выявить заболевание с помощью ПЦР, что требует использования и ИФА на более поздних сроках болезни.
