Patient skin contamination as a real predictor of postoperative infection

Несмотря на последние достижения высокотех­нологичной хирургии, исход проведенных операций часто определяется инфекцией, связанной с оказанием медицинской помощи (ИСМП), которая является важнейшей причиной заболеваемости и смертности пациентов, перенесших трансплан­тацию органов [1–7].

В последние годы растущей проблемой как в мире, так и в нашей стране стали ИСМП, вызванные внутрибольничными штаммами Acinetobacter baumannii и Klebsiella pneumoniaе с множественной лекарственной устойчивостью [8–14]. Кроме того, эти патогены могут длительное время сохраняться в окружающей среде стационаров и формировать биопленки на различных поверхностях [15–20]. В неко­торых странах уже проводится тщательный мониторинг распространения этих видов грамотри­цательных бактерий на пред­метах обихода в стацио­нарах, а также в качестве контаминантов кожи персонала и пациентов [21–24].

Данные отдельных исследований по профилактике ИСМП в кардиохирургических стационарах, вклю­чающей введение ежедневной обработкой кожи паци­ентов 2–4% водным раствором хлоргексидина, свидетельствуют об уменьшении риска возникновения послеоперационных осложнений микробной этио­логии при снижении общей обсемененности кожи условно патогенными микроорганизмами [25–35].

Так как для больных, перенесших трансплантацию органов, наибольшую опасность представляют ИСМП, вызванные полирезистентными штаммами Acinetobacter baumannii и Klebsiella pneumoniaе, определенный интерес представляет влияние показателей высеваемости этих контаминантов как с кожи пациентов, так и с окружающих их предметов [36–38].

Цель исследования – оценить значимость контаминации кожных покровов пациентов после ортотопической трансплантации сердца (ОТТС) и окружающей их внешней среды представителями рода Acinetobacter и Klebsiella для риска развития бактериальной инфекции крови (БИК), связанной с этими возбудителями.

Материалы и методы

Исследования проводили в период с января 2013 г. по декабрь 2016 г. В работу включена информация о 194 пациентах после ОТТС, средний возраст которых составлял 45 лет.

Бактериологические исследования для выявления микроорганизмов рода Acinetobacter и/или Klebsiella проводили в ранний послеоперационный период, начиная с третьих суток в течение 2 нед. после операции, так как в этот срок наиболее часто у больных проявлялись первые признаки развития БИК.

У пациентов ежедневно исследовали пробы крови, смывы с кожи (в зоне послеоперационного шва, локтевого сгиба, кистей рук, груди и области прилегания катетеров) на наличие на коже указанных видов микроорганизмов.

Для выявления контаминации объектов внешней среды Acinetobacter и Klebsiella использовали смывы с катетеров, мебели, стоек капельниц, аппаратуры, кранов раковин, постельного белья, а также со спец­одежды, защитных масок и кистей рук ухажива­ющего персонала.

Схемы дезинфекционной обработки оставались стандартными для данного стационара все время проведения исследования и соответствовали нормативным требованиям. Выделение микроорганизмов проводили общепринятыми бактериологическими методами. Для идентификации возбудителей использовали панели BDCristal, базы данных BBLCristalMIND и панели Micrо ScanWalkAway 96 plusSystem (США).

Если хотя бы в одной из сделанных проб обнару­живали Klebsiella или Acinetobacter, пациент считался условно контаминированным.

Для статистической обработки данных использовали программный пакет для ПК Statistica 10 («StatSoft Inc.», США).

Проведен ретроспективный анализ данных пациентов. Сравнение непрерывных переменных и различий пропорций качественных признаков (факторов) осуществляли посредством t-теста Стьюдента и критерия χ2 Пирсона. Двусторонний уровень р < 0,05 выбран для обозначения статистической значимости (общепринятый для медицинских исследований).

Результаты

В работе приведены данные обследования 194 пациентов после ОТТС, которые первоначально составили 2 группы. В 1-ю были включены 132 (68%) пациента с контаминацией кожи и/или внешней среды, во 2-ю – 62 (32%) пациента без контаминации.

В обеих группах были зарегистрированы случаи БИК, связанной с Klebsiella и Acinetobacter: в 1-й группе – у 41 (31,1%) пациента, во 2-й – у 5 (8,1%). У большинства пациентов после проведения ОТТС Klebsiella и/или Acinetobacter выделяли и с кожи, и(или) из внешней среды, при этом в 1-й группе БИК встречалась почти в 4 раза чаще, чем во 2-й.

Для более глубокого анализа влияния контами­нации представителями Acinetobacter или Klebsiella на возможность развития БИК, вызванной этими микроорганизмами, среди пациентов 1-й группы были выделены 3 подгруппы в зависимости от наличия контаминации только кожи, только внешней среды и сочетанной контаминации кожи и внешней среды (табл. 1).

Как видно из табл. 1, у большинства пациентов микроорганизмы Klebsiella и/или Acinetobacter выделяли с кожи и из внешней среды. Контаминированная внешняя среда вокруг пациента увеличивала вероятность возникновения БИК, а присоединение обсеменения кожи приводило к резкому увеличению числа БИК у пациентов.

Необходимо отметить, что в некоторых случаях при развитии БИК у условно контаминированных пациентов из крови выделяли не только Klebsiella и/или Acinetobacter, но и другие микроорганизмы (от 1 до 4 видов), что значительно утяжеляло течение заболевания и вызывало затруднения при проведении антибиотикотерапии.

Как видно из табл. 2, контаминация пациентов Klebsiella и/или Acinetobacter сопутствует увеличению летальности пациентов более чем в 2 раза.

Выводы

1. Контаминация кожи представителями рода Acinetobacter или Klebsiella выступает не только как статистически значимый фактор риска, но и как предиктор развития БИК, ассоциированной с этими микроорганизмами.
2. Раннее выявление контаминации кожи представляется эффективным прогностическим методом, способствующим корректному подбору схемы антибиотикопрофилактики БИК.
3. Активный микробиологический контроль состояния кожи пациентов в раннем послеоперационном периоде поможет предотвратить возникновение БИК в этот период.

* * *

Доложено на Ежегодном конгрессе с международным участием «Контроль и профилактика инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи (ИСМП–2017)». Москва, 14–15 ноября 2017 г. (симпозиум «Эпидемиология и профилактика гнойно-септических инфекций в хирургии и реанимации»).