По данным ФБУН «Центральный НИИ эпидемиологии» Роспотребнадзора (далее – ЦНИИЭ), на 31 декабря 2019 г. в Российской Федерации проживали 1 068 839 человек с лабораторно подтвержденным диагнозом «ВИЧ-инфекция», исключая 355 160 больных, умерших за весь период наблюдения. Пораженность населения ВИЧ-инфекцией в России составила 728,2 на 100 тыс. населения. В последние годы в стране ВИЧ-инфекцию диагностируют в более старших возрастных группах: в 2019 г. среди вновь выявленных больных 71% составляли лица в возрасте 30–50 лет [1].
На 31.12.2018 всего было зарегистрировано 21 400 лиц без определенного места жительства (БОМЖ), инфицированных ВИЧ. Только в 2018 г. среди них выявлено и зарегистрировано 1489 новых случаев ВИЧ-инфекции [1]. Эта группа лиц является труднодоступной для исследователей, и в литературе практически отсутствуют данные о распространенности ВИЧ-инфекции среди лиц БОМЖ в разных регионах РФ, в отличие от других групп риска: потребителей инъекционных наркотиков (ПИН), работников коммерческого секса (КСР), мужчин практикующие секс с мужчинами (МСМ).
Согласно данным Департамента труда и социальной защиты населения города Москвы, в ней насчитывается от 10 000 до 12 000 бездомных людей1. Изучение распространения ВИЧ среди лиц БОМЖ в таком мегаполисе, как Москва, является актуальным и позволит получить не только информацию о ВИЧ-инфекции в этой группе, но и уточнить социально-демографические характеристики изучаемой популяции, распространенность рискованных поведенческих практик в контексте заражения ВИЧ, доступность медицинской помощи, а также информированность и установки лиц БОМЖ относительно профилактики и лечения ВИЧ-инфекции. Результаты исследования могут быть использованы для разработки мер по предупреждению распространения ВИЧ. Изучение распространенности ВИЧ-инфекции в этой группе населения важно и для решения вопроса о постановке их на учет и лечении, так как отсутствие документов у лиц БОМЖ затрудняет постановку их на учет в специализированные лечебно-профилактические учреждения (центры по профилактике и борьбе со СПИДом), проведение медицинского обследования, создает препятствия лечению.
Цель исследования – изучение распространенности ВИЧ-инфекции среди лиц БОМЖ в Москве, оценка поведенческих рисков инфицирования и возможности получения ими медицинской помощи при наличии ВИЧ-инфекции.
Материалы и методы
Работа проводилось в рамках совместного исследования «Эпидемиологический обзор распространенности ВИЧ среди бездомных людей, обратившихся за помощью в государственные и неправительственные организации в Москве». Участниками проекта стали Фонд «САМЮ Сосьяль Москва» (SAMU social Moskva), ЦНИИЭ, ГКУ города Москвы «Центр социальной адаптации для лиц без определенного места жительства и занятий имени Е.П. Глинки» (далее – ЦСА), Региональный благотворительный общественный фонд борьбы со СПИДом «Шаги».
Исследование проводили в феврале–июне 2019 г. Данные о социально-демографических характеристиках и особенностях поведения лиц БОМЖ были собраны при опросе интервьюером с помощью специально разработанного опросника. Для определения антител к ВИЧ-1 и ВИЧ-2 использовали экспресс тест OraSure Technologies, предназначенный для качественного выявления антител к ВИЧ в образце околодесневой жидкости. Тестирование проводили анонимно, с присвоением цифрового кода опрошенным лицам. В исследовании принимали участие только лица, подписавшие информированное согласие на обследование. Тестирование на ВИЧ включало обязательное до- и послетестовое консультирование согласно санитарным правилам СП 3.1.5.2826-10 «Профилактика ВИЧ-инфекции»2.
Набор пациентов, опрос и обследование проводили в приемном отделении ЦСА, палатке для кормления ЦСА (Иловайская ул., д. 2), отделениях ЦСА и приютах некоммерческих организаций. Выборка формировалась методами «снежного кома» и «место–время».
В исследовании приняли участие 370 респондентов, что составляет около 3% от предполагаемого числа лиц БОМЖ по Москве и позволяет считать выборку репрезентативной.
Результаты рассчитывали с помощью программы IBM.SPSS.Statistics v.20.
Результаты
Из 370 лиц БОМЖ, принявших участие в исследовании, мужчины составили 74,3%, женщины – 25,7%. Средний возраст мужчин составил 45,7 ± 0,63 года, женщин – 46,62 ± 1,27 года. Доля респондентов в возрасте от 20 до 30 лет составила 7,6%. Также малочисленной была группа лиц в возрасте 61 год и старше (8,9%). К группе от 31 года до 60 лет относились 83,5% участников исследования, в том числе от 31 года до 40 лет – 28,7%, от 41 года до 50 лет – 28,2%, от 51 года до 60 лет – 26,6%. Большая часть женщин (32,6%) были в возрасте от 31 года до 40 лет, 30,7% мужчин – от 41года до 50 лет. К возрастной группе 61 год – 70 лет относилось 5,8% мужчин и 15,8% женщин. Старше 71 года были только женщины.
Российский паспорт был у 56,9% опрошенных лиц БОМЖ. Постоянную официальную регистрацию на момент проведения исследования имели 57,8% (из них 54,2% составляли граждане России). Регистрацию в Москве имели 26,3% лиц БОМЖ, в Московской области – 12,9%, в других регионах РФ – 47,5%, в других странах – 13,3%. Среди мужчин преобладали жители разных регионов РФ (51,3%), 32,6% женщин имели регистрацию в Москве, примерно столько же (36,8%) были зарегистрированы в других регионах РФ. Все респонденты обратились в ЦСА или посещали приюты некоммерческих организаций, так как на момент исследования, несмотря на наличие регистрации, у них не было места жительства и ночевать приходилось в разных местах, включая улицу.
На момент тестирования работу имели 25,5% респондентов: официальную работу имела только 1 женщина, постоянную неофициальную работу – 5,7% опрошенных (только мужчины), неофициальную случайную подработку – 19,2%. Пенсию получали 7% лиц БОМЖ. Среди мужчин работу имели 28,6%, среди женщин – 15,6%. Достоверной разницы по занятости между лицами, имеющими регистрацию, и лицами без регистрации в Москве не выявлено.
Среднее специальное образование имели 48,2% участников опроса, начальное – 10%, среднее – 23%, незаконченное высшее – 6,2 %, высшее –12,6%. Различий по уровню образования между мужчинами и женщинами выявлено не было.
Полис обязательного медицинского страхования (ОМС) имели 46% опрошенных. 47,6% респондентов заявили, что не испытывали трудностей с получением медицинской помощи, почти половину из них (49,1%) составили лица без полиса ОМС. Иногда не могли получить медицинские услуги или получали их не в полном объеме 16% опрошенных; 23,7% не обращались за медицинской помощью; 12,5% не могли получить необходимую им медицинскую помощь, хотя 37,5% из них имели полис ОМС. Остальные опрошенные (0,2%) при ответе на вопрос о получении медицинской помощи указали «другое».
71,2% участников опроса утверждали, что у них никогда не было инфекций, передаваемых половым путем (ИППП).
Проходили обследование на туберкулез 93,2% респондентов. Заболевание был выявлено у 8,3% лиц БОМЖ, которые дали утвердительный ответ на вопрос об обследовании (7,9% успешно прошли курс лечения от туберкулеза, 0,4% не обращались за медицинской помощью и не проходили лечения).
На учете в психоневрологических диспансерах состояли 14,8% участников опроса. Из них большая часть (39,3%) была из регионов РФ за пределами Москвы и области, 25,5% имели регистрацию в Московской области, 23,5% были зарегистрированы в Москве, остальные были иностранными гражданами.
Рискованное поведение
44,1% из 320 ответивших на вопрос указали на отсутствие половых контактов в течение последних 6 мес. 1 полового партнера имели 25,9% респондентов, 2–3 половых партнеров – 21,6%, от 4 до 6 – 6,3% от 7 до 20 – 2,1%.
На вопрос «Пользовались ли Вы презервативом когда-либо в своей жизни?» утвердительно ответили 87,3% из 355 респондентов. Мужчины пользовались презервативом чаще, чем женщины (разница составила 7%). Использование презерватива не зависело от возраста.
Самая высокая доля использования презервативов была среди лиц с высшим образованием и составила 97,7%. В группе лиц с начальным образованием когда-либо пользовались презервативами 75% опрошенных. Для остальных групп доля составила 87,3%.
На вопрос «Имели ли Вы незащищенные (без презерватива) половые контакты за последние 6 мес.?» ответили 214 респондентов. Лица, не имевшие половых партнеров за последние 6 мес. (n = 141), в ответе не участвовали. Среди лиц, имевших сексуальные контакты, 4,2% не помнили, всегда ли они пользовались презервативом; 74,3% вступали в половые отношения без презерватива; регулярно пользовались презервативом за последние 6 мес. только 46 (21,5%) человек. Доля женщин, вступавших в половые отношения без презерватива за последние 6 мес., составила 89,6%, доля мужчин – 69,9%. Незащищенные половые контакты чаще всего происходили в группе лиц со средним специальным образованием (79,8%), тогда как в группе лиц с высшим образованием они составили 58,3%.
Группа респондентов, которые не подвергались риску заражения при половых контактах за последние 6 мес., составила 52,7% от общего числа участников опроса. В нее вошли те, кто не имел половых контактов за последние 6 мес., и те, кто указал на регулярное использование презерватива. Не пользовались презервативом во время секса за последние 6 мес. 44,8% респондентов, остальные 2,5% не помнили, всегда ли они его использовали. 81% лиц, имеющих от 4 до 20 половых партнеров, не пользовались презервативами за последние 6 мес.
Среди опрошенных 14,7% указали, что когда-либо в своей жизни употребляли наркотики внутривенно, а за последние 6 мес. – 3,2%.
Не употребляли алкоголь 22,4% лиц БОМЖ, (33,7% женщин и 18,5% мужчин ). Раз в месяц алкоголь употребляли 40,7% (46,3% женщин и 38,7% мужчин), 1 раз в неделю и чаще – 26,5% (13,7% женщин и 31% мужчин). О каждодневном приеме алкоголя заявили 10,4% (6,3% женщин и 11,8% мужчин).
Тестирование на ВИЧ
В рамках исследования при тестировании на наличие антител к ВИЧ-1 и ВИЧ-2 выявлено 14 человек (3 женщины и 11 мужчин), в слюне которых были обнаружены антитела к ВИЧ, что составило 3,8% от числа обследованных.
Ранее проходили тестирование на ВИЧ 68,4% участников исследования. Из числа ответивших на вопрос в больнице обследовались 84%; в учреждениях системы исполнения наказаний – 6,8%; и в больнице, и в местах лишения свободы – 4,4%. Другое место проведения тестирования указали 4,8 % респондентов.
Из ранее проходивших обследование на ВИЧ 8 человек указали, что у них был зарегистрирован положительный результат на наличие антител к ВИЧ. При этом в настоящем исследовании подтвердилось наличие антител только у 6 из 8 ранее выявленных лиц. Один из ВИЧ-инфицированных, выявленных ранее, у которого результат не был подтвержден при тестировании в настоящем исследовании, утверждал, что ВИЧ был выявлен у него во время госпитализации. Он посещал Центр по профилактике и борьбе со СПИДом, был проинформирован о своем диагнозе и результатах последующих обследований, но от лечения отказался. Второй ВИЧ-инфицированный респондент был выявлен, как и первый, в больнице, но на вопросы о посещении Центра по профилактике и борьбе со СПИДом не дал ответа. Причины расхождения результатов тестирования на антитела к ВИЧ, полученные в данном исследовании и при предыдущих обследованиях, не устанавливались. Далее рассматриваются только результаты на наличие антител к ВИЧ, полученые в настоящем исследовании.
Из 14 человек, у которых были выявлены антитела к ВИЧ, шестеро указали, что проходили ранее обследование на ВИЧ в больнице, но антитела у них не были обнаружены. Двое отрицали, что ранее обследовались на ВИЧ. Еще у 6 человек антитела к ВИЧ были выявлены ранее.
Средний возраст выявленных ВИЧ-инфицированных лиц БОМЖ составлял 37,50 ± 2,11 года. Большинство из них (57,2%) были в возрасте от 31 года до 40 лет, 3 (21,4%) человека – от 20 до 30 лет и еще 3 (21,4%) – от 41 года до 60 лет.
Из 14 выявленных ВИЧ-инфицированных респондентов 6 (42,9%) имели регистрацию в Москве, 3 (21,4%) человека – в регионах РФ за пределами Москвы, 4 (28,6%) были иностранными гражданами, 1 не указал места регистрации.
Начальное и среднее образование имели 6 (42,9%) человек, среднее специальное – 5 (35,7%), незаконченное высшее – 2 (14,3%), высшее 1 – (7,1%). Не имели работы 10 лиц с выявленными в исследовании антителами к ВИЧ, 4 имели неофициальные случайные заработки.
На вопрос о наличии половых партнеров ответили только 9 из 14 выявленных ВИЧ-инфицированных респондентов. 6 человек указали от 2 до 5 половых партнеров за последние 6 мес., 1 респондент отрицал половые контакты за указанный период, по 1 половому партнеру имели 2 участника опроса. Незащищенные половые контакты за последние 6 мес. были у 7 (50%) ВИЧ-инфицированных, трое уклонились от ответа на этот вопрос.
Последние 6 мес. употребляли наркотики только 3 респондента, хотя ранее их употребляли 8 человек, то есть более половины (61,5%) выявленных ВИЧ-инфицированных (1 человек не дал ответа).
У 1 участника опроса в анамнезе был туберкулез, и он успешно прошел курс лечения. ИППП ранее были выявлены у 5 (35,7%) человек. На учете в психоневрологическом диспансере состоял 1 человек из выявленной группы.
Медицинские услуги получали только 5 ВИЧ-инфицированных; 5 человек утверждали, что не могли их получить; 3 человека не обращались в медицинские учреждения и 1 человек получал медицинскую помощь иногда и не в полном объеме. За медицинской помощью в центры по профилактике и борьбе со СПИДом обращались 6 пациентов из числа ранее выявленных. Трем из них отказали в лечении; 1 был признан не нуждающимся в терапии ВИЧ-инфекции; 1 не знал, как получить препараты, и 1 не ответил на вопрос о посещении врача после получения положительного результата на антитела к ВИЧ.
Обсуждение
В группе сексуально активных респондентов (57,8% участников опроса) большинство (74,3%) не пользовались презервативами за последние 6 мес., причем женщины использовали презервативы в 2 раза реже мужчин. Презервативами пользовались чаще всего лица, имеющие высшее образование (97,7%). Таким образом, большинство лиц, у которых были половые отношения за последние 6 мес., имели незащищенные половые контакты и подвергались риску заражения ВИЧ и ИППП. В группе наиболее сексуально активных лиц БОМЖ (от 4 до 20 половых партнеров за последние 6 мес.) не пользовались презервативами 81% ответивших. К этой же группе относился 1 из выявленных ВИЧ-инфицированных, который указал 5 половых партнеров за последние 6 мес.
Бóльшая часть участников настоящего исследования (68,4%) проходили тестирование на антитела к ВИЧ ранее в больницах или тюрьмах. При этих исследованиях среди них было выявлено 8 ВИЧ-инфицированных, что составило 3,2% от всех лиц БОМЖ, прошедших тестирование ранее. Данный показатель близок к показателю распространенности ВИЧ, полученному в настоящем исследовании, – 3,8%. Сходные значения показателей, полученные при разных подходах (данные тестирования, проведенного в ходе исследования, и ретроспективные данные по тестированию, полученные из анкет респондентов), позволяют сделать вывод об объективности полученных данных по распространенности ВИЧ-инфекции среди лиц БОМЖ.
Распространенность ВИЧ-инфекции среди лиц БОМЖ является высокой в сравнении с общей популяций, где, по данным статистики, этот показатель составляет 0,7% [1]. По сравнению с другими группами риска, распространенность ВИЧ-инфекции среди лиц БОМЖ в Москве ниже, и по данным настоящего исследования составляет 7,4%, тогда как доля ВИЧ-позитивных среди зарегистрированных ПИН в Москве в 2017 г. составила 15,4%, а среди МСМ в том же исследовании – 12,2% [2].
Большинство выявленных ВИЧ-инфицированных бездомных имели регистрацию в Москве и составили 7,4% от группы лиц БОМЖ, зарегистрированных в Москве. Среди ВИЧ-инфицированных лиц БОМЖ не оказалось представителей Московской области. Доля ВИЧ-инфицированных лиц среди имевших регистрацию в других регионах РФ, как наиболее представленных в данном исследовании, составила 2,9%, а среди иностранных граждан она была равна 8,3%.
Средний возраст ВИЧ-инфицированных лиц БОМЖ был 37,5 лет, т.е. они попадают в возрастную группу, наиболее пораженную ВИЧ-инфекцией в общей популяции [1]. Так, доля ВИЧ-инфицированных лиц в возрастной группе 31–40 лет составила 7,5%, в группе 41–50 лет эта доля составила 1,9%, в группе 51–60 лет – 1%, старше 60 лет – 0%. В возрастной группе 20–30 лет доля ВИЧ-инфицированных была самой большой и составила 10,7%, однако сама группа была малочисленна (n = 28) по сравнению с другими группами.
Группа ВИЧ-инфицированных лиц БОМЖ отличалась от остальных участников исследования употреблением инъекционных наркотиков. Если среди ВИЧ-инфицированных респондентов указали в анамнезе опыт употребления инъекционных наркотиков 62,5%, то среди остальных респондентов ранее их употребляли только 14,3%. Из 8 ВИЧ-инфицированных, которые были выявлены ранее, употребляли инъекционные наркотики 6 человек (75%). Из 8 человек, ВИЧ-инфекция у которых была впервые выявлена в данном исследовании, половина (50%) отрицали употребление инъекционных наркотиков. Эти данные позволяют предположить, что основным путем инфицирования лиц БОМЖ ранее было парентеральное употребление наркотиков. Однако в настоящее время риск внутривенного заражения в данной группе, вероятно, будет менее высоким, так как о внутривенном употреблении наркотиков за последние 6 мес. заявили только 3,2% всех опрошенных.
В свою очередь настораживает тот факт, что 6 ВИЧ-инфицированных из 9, давших ответ о наличии половых партнеров, имели от 2 до 5 половых партнеров, при этом за последние 6 мес. презервативы использовал только 1 из 6 ВИЧ-инфицированных. Учитывая, что постоянной работы не имел никто из ВИЧ-инфицированных, а 5 из них имели случайные заработки, понятно, что презервативы были малодоступны для этой группы лиц по финансовым причинам. Как среди ВИЧ-инфицированных, так и среди остальных лиц БОМЖ, презервативы используют меньше половины респондентов. Учитывая наличие сексуальной активности лиц БОМЖ, можно предположит, что в дальнейшем основным путем передачи ВИЧ среди них станет половой. Для профилактики распространения ВИЧ половым путем необходимо разработать и проводить программы среди этой группы населения, направленные на обеспечение презервативами и объяснение необходимости их использования.
Согласно существующей системе диспансерного наблюдения и лечения пациентов с ВИЧ-инфекцией, постановка на учет в центры по профилактике и борьбе со СПИДом возможна только при наличии паспорта и полиса ОМС. Учитывая, что у 7 ВИЧ-инфицированных лиц БОМЖ (43,8% от всех ВИЧ-инфицированных лиц БОМЖ) не было паспорта, встает вопрос, где им получать медицинскую помощь и необходимые для лечения ВИЧ-инфекции антиретровирусные препараты. Так, уже 3 ранее выявленным ВИЧ-инфицированным лицам БОМЖ было отказано в постановке на учет в Центре по профилактике и борьбе со СПИДом и предоставлении лечения. Организация медицинской помощи таким пациентам требует мультидисциплинарного подхода, в рамках которого необходимо обеспечить доступ к диспансерному наблюдению и лечению ВИЧ-инфекции.
Выводы
1. В результате проведенного исследования выявлено 14 человек с антителами к ВИЧ, что составило 3,8% от всех обследованных лиц БОМЖ. Это выше показателя распространенности среди общей популяции граждан РФ, но ниже, чем в других ключевых группах риска по ВИЧ-инфекции.
2. Больше половины лиц БОМЖ не используют презервативы при половых контактах. Хотя ранее распространение ВИЧ-инфекции в этой группе было преимущественно при внутривенном употреблении наркотиков, в дальнейшем основным путем передачи ВИЧ среди них станет половой путь. В связи с этим необходимо внедрять профилактические программы по безопасному сексуальному поведению и распространению презервативов среди лиц БОМЖ.
3. Целесообразно разработать меры для обеспечения лицам БОМЖ доступа к медицинской помощи в связи с ВИЧ-инфекцией.
