Крымская геморрагическая лихорадка (КГЛ) является природно-очаговым заболеванием, эндемичным для южных регионов Казахстана [1, 2]. Ежегодно в трех областях Республики Казахстан регистрируется от 10–12 до 40 подтвержденных случаев КГЛ [2, 3]. Каждый год часть пациентов, которые проходят лечение в больницах, не учитывается в официальной статистике и остается в категории «предположительных случаев» КГЛ. Показатель летальности в регионе в отдельные годы колеблется в диапазоне от 14 до 30% [4, 5]. Самая высокая заболеваемость наблюдается в группах наиболее активного продуктивного возраста 18–30 и 31–40 лет – 41,5 и 22,3% от общего числа заболевших соответственно. Дети и подростки составляют незначительную долю – 7,4%. Присасывание клеща было наиболее распространенным эпидемиологическим фактором риска, что отметили 41,5% пациентов. Занятие сельскохозяйственными животными было связано с 34,0% случаев заболевания, а контакт с вирусом КГЛ в больничных условиях зарегистрирован у 9,6% пациентов. 3,2% заболевших сообщили о контакте с содержимым клеща при его удалении с домашних животных и одежды. Еще 3,2% пациентов не имели никаких явных эпидемических предпосылок, кроме проживания в эндемичном районе. Стрижка овец была отмечена у 2,1% пациентов, 87% пациентов указали на наличие сельскохозяйственных животных в домашнем хозяйстве, уход за мелким рогатым скотом, а 80% занимались уходом за домашними питомцами (собаками и кошками) [6].
Тяжесть заболевания и исходы КГЛ определяются тем, насколько быстро пациенты обратились за медицинской помощью и были госпитализированы [7, 8]. Большинство (29,8%) пациентов были доставлены в больницу бригадой скорой медицинской помощи, значительная доля заболевших поступала из соматических стационаров (26,6%), по направлению из поликлиник (17%) и при самостоятельном обращении (25,5%), что увеличивало риски заражения окружающих, включая внутрибольничные случаи заражения. Из-за разнообразия клинических проявлений в начальной стадии КГЛ пациенты обращались в медицинские учреждения с различными симптомами, такими как головная боль, тошнота, рвота, диарея, слабость, боли в животе, пояснице и др. на фоне повышенной температуры тела. Только 38,3% заболевших госпитализированы в первые 1–3 дня заболевания, остальные (61,7%) поступали в больницу после 3-го дня заболевания, что считается поздней госпитализацией. Она связана с прогрессированием заболевания, что увеличивает сложность лечения и риск фатального исхода за счет задержки начала эффективной терапии [9, 10].
Цель исследования – анализ дефектов диагностики КГЛ и разработка на этой основе алгоритма дифференциальной диагностики с оценкой его эффективности.
Материалы и методы
Проведено ретроспективное продольное исследование, в ходе которого проанализировано 94 лабораторно подтвержденных случая заболевания КГЛ у пациентов, находившихся в инфекционных стационарах Туркестанской области (ТО) и г. Шымкента, за 2011–2023 гг.
Статистическую обработку данных проводили с помощью программной системы SPSS 27.0 for Windows. Использовали показатели описательной статистики: количество (п), среднее значение (М), стандартную ошибку средней (m). Для проверки гипотезы о нормальности распределения вариационных рядов использовали критерий Пирсона. Различия считали статистически значимыми при р < 0,05.
Результаты
В ТО наблюдается ухудшение эпизоотической и эпидемической обстановки по КГЛ. За последние 15 лет только из-за возобновления активности естественных очагов КГЛ в этом регионе было зафиксировано 110 случаев заболевания. Изменения в рабочих условиях людей, занятых в животноводстве, а также случаи внутрибольничного заражения, обусловленные нарушениями противоэпидемических мер в медицинских учреждениях, способствуют ухудшению эпидемической ситуации по КГЛ (рис. 1).
Диагностика КГЛ может представлять сложности. Среди причин диагностических ошибок можно выделить следующие:
- неспецифичность симптомов в начальной стадии заболевания;
- неполный сбор анамнеза и эпидемиологических данных;
- недостаток знаний о заболевании у медицинского персонала в регионах с низкой частотой встречаемости или отсутствие опыта ведения пациентов с этой нозологией.
Проблема своевременной постановки диагноза КГЛ усугубляется сложностью транспортной логистики доставки биоматериала из удаленных сельских районов в специализированные региональные лаборатории, недостаточным использованием молекулярно-генетических (ПЦР) и иммунологических (ИФА) методов диагностики КГЛ, а также задержкой в проведении лабораторных исследований, что отсрочивает лабораторное подтверждени диагноза. Одной из основных причин диагностических ошибок является недостаточное внимание медицинского персонала к данному заболеванию, незнание стандартных критериев диагностики и недооценка тяжести состояния пациента. Промедление с постановкой диагноза и началом специфического лечения является важным фактором риска неблагоприятного исхода и может приводить к внутрибольничной и внутрисемейной передаче инфекции контактным лицам.
«Маски» КГЛ, т.е. случаи неправильно поставленных диагнозов, мы условно разделили на инфекционные, хирургические, терапевтические и гинекологические. Приводим клинические примеры «масок» КГЛ.
Клинический пример № 1.
Пациент И., 1986 г.р., проживавший в ТО, 08.06.2016 обратился в поликлинику по месту жительства к врачу общей практики с жалобами на тошноту, многократную рвоту, головокружение, повышение температуры тела до 38–39 °С, отсутствие аппетита, общую слабость. Из анамнеза: со слов, 07.06.2016 ужинал у друга, ел салат из баклажанов с майонезом, после возвращения домой началась рвота. Был установлен предварительный диагноз: «Пищевая токсикоинфекция. Ботулизм?». Рекомендована срочная консультация инфекциониста, который после осмотра поставил диагноз: «Острый гастроэнтерит» и назначил лечение.
11.06 в связи с ухудшением состояния пациент был госпитализирован в инфекционное отделение Центральной городской больницы с жалобами на жидкий стул 1–2 раза, многократную рвоту, боль в животе, слабость, вялость, снижение аппетита. До госпитализации была проведена эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС), заключение: хронический гипертрофический, эрозивный гастрит. Установлен предварительный диагноз: «Острая кишечная инфекция (ОКИ) Острый гастроэнтерит, предположительно инфекционного генеза».
12.06 была однократная рвота кофейной гущей, состояние в динамике с ухудшением, появились единичные элементы петехиальной сыпи на туловище, гематомы в местах инъекций. Принято решение о переводе больного в ОРИТ. Учитывая выраженную тромбоцитопению (15,1 × 109/л), изменения в системе гемостаза (МНО 16,3, ПТИ 21–66,6%), был установлен диагноз: «КГЛ, вероятный случай?». В лечении расписана тактика согласно клиническому протоколу Министерства здравоохранения и социального развития Республики Казахстан (МЗСР РК) «Конго-Крымская геморрагическая лихорадка» [7].
13.06 были получены положительные результаты специфических лабораторных анализов на КГЛ (положительная ПЦР на РНК вируса КГЛ и IgM к вирусу КГЛ). В этот же день состояние больного описывается как крайне тяжелое: сопор, лицо гиперемированное, кровотечение из места установления подключичного катетера, кровоточивость десен (ротовая полость наполнена кровью); в местах инъекций – гематомы, множественные петехии на коже нижних конечностей, спины, боковых отделов живота, грудной клетки. Моча темная в виде мясных помоев. Результаты лабораторных исследований представлены в таблице.
Вечером 13.06. пациент умер. Посмертный диагноз: «КГЛ, подтвержденный случай, тяжелое течение. Осложнения: Отек и набухание головного мозга. Отек легких. Острая легочно-сердечная недостаточность».
Заболевание пациента И. с острым началом, лихорадкой, тошнотой, рвотой, болями в животе, жидким стулом, с присоединением геморрагической сыпи на конечностях, гематом в местах инъекций, тромбоцитопении, полностью соответствует клиническим проявлениям КГЛ. Диагноз КГЛ в условиях инфекционного отделения, к сожалению, установлен только на 6-й день от начала болезни и на 2-й день госпитализации, что явилось причиной запоздалого начала специфического этиотропного лечения.
Клинический пример № 2.
Пациентка А., 1964 г.р., 20.06.2014 была направлена на госпитализацию из поликлиники в терапевтическое отделение медицинского центра с жалобами на головную боль, головокружение, боль в правом подреберье, постоянную тошноту, рвоту в течение 3 дней, снижение аппетита, сухость во рту, снижение массы тела, слабость, утомляемость. Из анамнеза: больна в течение 3 дней, заболевание связывает с погрешностями в диете. На протяжении последних 10 лет страдает хроническим гастритом, псориазом. Был установлен предварительный диагноз: «Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь. Хронический гастродуоденит». 21.06 присоединилась рвота кофейной гущей, 2–3-кратный жидкий стул темного цвета.
В общем анализе крови (ОАК) от 21.06: Hb 123 г/л, эритроциты 4,11 × 1012/л, тромбоциты 168 × 109/л, лейкоциты 11,1 × 109/л, СОЭ 5 мм/ч.
Результаты ЭГДС от 21.06: рефлюкс-эзофагит, синдром Меллори – Вейсса в области кардиального жома пищевод, хронический гастрит в стадии обострения; единичные хронические зрелые изъязвленные эрозии слизистой антрального отдела желудка, остановившееся кровотечение по Форресту 2б. Лечение было продолжено.
В последующем при нарастающей клинике геморрагического синдрома, развитии массивных желудочно-кишечных кровотечений, присоединении общемозговой симптоматики с 23.06 в виде сопора, а затем комы 1, с переходом в кому 2, что могло быть проявлением острого нарушения мозгового кровообращения, женщина была переведена в инфекционный стационар. Вследствие развившихся множественных массивных, повторных кровотечений 25.06 произошла смерть больной.
Таким образом, у пациентки А. наблюдалась типичная клиническая картина КГЛ с геморрагическим синдромом, с последовательно развившимися предгеморрагическим (с 19.06 по 20.06.2014) и геморрагическим (с 21.06. по 25.06.2014) периодами, закончившимся смертью.
В предгеморрагическом периоде больную беспокоили повышение температуры тела, озноб, головная боль, ломота во всем теле, слабость, отсутствие аппетита, боль в пояснице. С 21.06 в геморрагическом периоде последовательно присоединились классические признаки: десневое кровотечение, сыпь геморрагического характера, желудочно-кишечное кровотечение, вероятно, острое нарушение мозгового кровообращения по геморрагическому типу, осложнившиеся геморрагическим шоком и приведшие к летальному исходу. Общая продолжительность заболевания составила 7 сут. Обращение больной за медицинской помощью было своевременным – в 1-е сутки заболевания. Диагноз КГЛ установлен поздно, только на 4-е сутки.
Нередкими в практике врачей являются трудности дифференциальной диагностики КГЛ с гинекологическими заболеваниями.
Клинический пример № 3.
Пациентка Ю., 1985 г.р., проживающая в ТО, 25.08.2015 впервые обратилась за медицинской помощью к фельдшеру врачебной амбулатории с жалобами на повышение температуры тела, слабость, боль в поясничной области, частое мочеиспускание. Изначально фельдшером был установлен диагноз: «Хронический пиелонефрит, стадия обострения» и даны назначения.
27.08 пациентка повторно обратилась к терапевту с жалобами на боль в нижних отделах живота, кровотечение из половых путей, жидкий стул. Из анамнеза: больна в течение 2 дней. Был установлен диагноз: «Маточное кровотечение. Острый гастроэнтерит». Женщина была направлена на консультацию гинеколога, инфекциониста.
27.08 инфекционистом также был диагностирован острый гастроэнтерит. В тот же день акушером-гинекологом установлен диагноз: «Неправильное расположение внутриматочной спирали». Назначено: УЗИ органов малого таза, окситоцин, этамзилат внутримышечно. На повторном приеме акушера-гинеколога 29.08 женщина предьявляла жалобы на обильные кровянистые выделения из половых путей, в связи с чем была экстренно госпитализирована в отделение гинекологии областной клинической больницы с диагнозом: «Остатки петли после удаления внутриматочной спирали. Перфорация матки?».
29.08 при срочном обследовании выявлены выраженная лейкопения (2,0 × 109/л), тромбоцитопения (22 × 109/л), анемия, ускорение СОЭ до 28 мм/ч. Консилиумом врачей установлен диагноз: «КГЛ, вероятный случай». Больная госпитализирована в инфекционный стационар. На момент поступления, 29.08, пациентка жаловалась на повышение температуры тела до 40 °C, озноб, головную боль, ломоту в теле, жидкий стул, кровотечение из половых путей. В ОАК от 29.08: лейкоциты 1,6 × 109/л, эритроциты 3,18 × 1012/л, Hb 140 г/л, тромбоциты 31 000/л, СОЭ 4 мм/ч. В моче – гематурия. Анализ кала на скрытую кровь резко положительный. Дальнейшие диагностические и лечебные мероприятия проведены в строгом соответствии с Клиническим протоколом диагностики и лечения Конго-Крымской лихорадки МЗСР РК [7], с существенной положительной динамикой. Полученные результаты ПЦР-анализа крови, ИФА на IgM1 оказались положительными.
У пациентки Ю. наблюдалась типичная клиническая картина КГЛ с геморрагическим синдромом, с последовательно развившимися периодами: предгеморрагическим (с 23.08 по 26.08.2015), геморрагическим (с 27.08 по 04.09.2015), реконвалесцентным. Диагноз «КГЛ, вероятный случай», установлен поздно, только на 7-е сутки заболевания, после госпитализации в инфекционный стационар, хотя пациентка обратилась за медицинской помощью на 2-е сутки заболевания. Корректно проведенное лечение согласно Клиническому протоколу [7] (этиотропная, гемостатическая, заместительная терапия, трансфузия компонентов крови, антибактериальная, антипротеазная терапия) привело к купированию геморрагического синдрома, нормализации лабораторных показателей, в последующем – к выздоровлению больной.
Описанные клинические примеры наглядно демонстрируют, что в природных очагах КГЛ важно, чтобы врачи и медицинский персонал различных профессий, включая средний и младший медицинский персонал, проявляли бдительность, обладали актуальными знаниями и применяли современные методы диагностики для снижения вероятности диагностических ошибок при выявлении КГЛ.
Анализ случаев запоздалой диагностики КГЛ стал основой для разработки нами дифференциально-диагностического алгоритма этого заболевания (рис. 2).
Алгоритмы дифференциальной диагностики КГЛ были включены в обязательную программу тематического обучения «Ранняя диагностика инфекционных заболеваний» для врачей всех клинических специальностей г. Шымкента и ТО, в том числе в формате дистанционного обучения, а также включены в программу обучения по инфекционным заболеваниям студентов 5–6-го курсов и резидентов всех клинических специальностей в Южно-Казахстанской медицинской академии (ЮКМА) с октября 2016 г. За 6 мес. прошли обучение 289 врачей из Шымкента и ТО, 83 резидента различных медицинских специальностей, а также 189 студентов ЮКМА.
С 2017 по 2022 г. ежегодно проводилось обучение по ранней диагностике инфекционных заболеваний для 75–92 врачей и всех студентов старших курсов ЮКМА, а также резидентов клинических специальностей (80–100 чел.).
В последующем, при анализе 43 медицинских историй пациентов с КГЛ, получавших лечение в инфекционных стационарах Шымкента и ТО с 2017 по 2023 г., было выявлено, что частота диагностических ошибок (гиподиагностики) значительно снизилась с 41,2 ± 6,9% (n = 51) до 11,6 ± 4,9% (n = 43) (p < 0,01), т.е. более чем в 3,6 раза. Врачами были допущены ошибки диагностики в 5 случаях: 2 (4,7%) случая ошибочной диагностики ОРВИ) и по 1 (2,3%) случаю ошибочной диагностики ОКИ, аномального маточного кровотечения и желудочно-кишечного кровотечения (рис. 3).
Обсуждение
Описанные нами дефекты в диагностике КГЛ и ошибочные диагнозы согласуются с данными других авторов. Так, Г.Г. Онищенко с соавторами в монографии «Крымская геморрагическая лихорадка» [6] отмечают, что особые трудности в диагностике вирусных геморрагических лихорадок отмечаются в начальном периоде болезни, протекающем с лихорадкой, головной болью, миалгией, артралгиями и признаками капилляротоксикоза. Авторы подчеркивают, что во всех случаях дифференциальной диагностики прежде всего надо исключить острые хирургические и гинекологические заболевания. Картину «острого живота» могут напоминать тошнота, рвота, боли в животе, желудочно-кишечные кровотечения. Иногда маточные кровотечения у женщин, больных КГЛ, ошибочно расцениваются как проявление различных гинекологических заболеваний. Авторы монографии подчеркивают большое значение правильно собранного эпидемиологического анамнеза при дифференциальной диагностике КГЛ с кровотечениями при острой хирургической и гинекологической патологии.
М.Б. Шарапов [11] в своем клиническом практическом руководстве также подчеркивает, что применение стандартного определения случая КГЛ при приеме температурящих больных позволяет выявлять больного с КГЛ в первые дни болезни, своевременно его изолировать и начать необходимое лечение.
Описанные нами клинические примеры наглядно демонстрируют, что даже на эндемичных по КГЛ территориях сохраняется низкая настороженность медицинских работников в отношении этого заболевания. Это ведет к гиподиагностике КГЛ, лечению в предгеморрагическом периоде на дому или нередкой госпитализации пациентов первоначально в соматические отделения. Это значительно повышает риски передачи инфекции в семейных очагах и непрофильных стационарах. На территориях с природными очагами КГЛ важно, чтобы врачи и медицинский персонал различных профессий проявляли бдительность, обладали актуальными знаниями и применяли современные методы диагностики, алгоритм дифференциальной диагностики для снижения вероятности диагностических ошибок при выявлении КГЛ. Созданные и примененные в обучении медицинских работников алгоритмы дифференциальной диагностики КГЛ привели к существенному уменьшению доли случаев недооценки КГЛ в 3,6 раза.
Заключение
Анализ диагностических ошибок, связанных с гиподиагностикой КГЛ, разработка на его основе дифференциально-диагностического алгоритма КГЛ и внедрение его в практику привело к уменьшению числа случаев запоздалой диагностики более чем в 3,6 раза и помогло избежать задержек с началом необходимой антивирусной и патогенетической терапии.
