ISSN 2226-6976 (Print)
ISSN 2414-9640 (Online)

Organization of activities for the prevention of increased antibiotic resistance in head and neck surgery hospitals

Daikhes N.A., Burkin A.V., Epifanova N.Yu.

Research and Clinical Center of Otorhinolaryngology, Federal Biomedical Agency of Russia, Moscow, Russia
Objective. To investigate the risk of increased antibiotic resistance to improve the quality of medical care, by rationalizing the use of antibiotics in head and neck surgery hospitals.
Materials and methods. The authors carried out a retrospective analysis of the consumption of antimicrobial drugs (AMDs) in a head and neck surgery during 2016 and investigated their consumption, by using the prospective audit strategy with an interventional component and feedback.
Results. Ceftriaxone is traditionally prescribed for the treatment of pyoinflammatory processes and perioperative antibiotic prophylaxis (PAP). The introduction of the prospective audit strategy has changed physicians’ stereotype in the prevention of PAP. The formation of a reserve of AMDs and transport nutrient media has ensured timely blood collection for bacteriological examination, as well as adequate antibiotic therapy just in the first hour after diagnosis at any time.
Conclusion. The prospective audit strategy with an interventional component and feedback contributes to the rational use of AMDs. The formation of a reserve of antibiotics and transport media can apply a de-escalation approach to treating severe infections and improving the quality of medical care.

Keywords

head and neck surgery
antibiotic resistance
antibiotic prophylaxis
ceftriaxone
ENT organs
maxillofacial surgery
organization of medical care

Распространение антибиотикорезистентности (АР) является одной из самых острых проблем в мире. Она несет в себе не только серьезные экономические, но и биологические угрозы. По данным международных экспертов, за год от инфекций, вызванных антибиотикрезистентными микроорганизмами, умирает более 700 000 человек, из них 22 000 смертей приходятся на страны Европы. К 2050 г. эта цифра может увеличиться до 10 млн человек [1–3].

При оказании медицинской помощи в условиях стационара ситуация усугубляется ускоренной селекцией полирезистентных микроорганизмов, устойчивых к широкому спектру антимикробных препаратов (АМП), что является результатом их неограниченного применения и проявлением побочного экологического эффекта – так называемая концепция «параллельного ущерба» [4, 5]. В зоне особого внимания находятся такие классы АМП, как цефалоспорины (ЦС) III поколения [6, 7], фторхинолоны [8, 9] и карбапенемы [10].

По данным многоцентрового эпидемиологического исследования МАРАФОН, проведенного в России в 2013–2014 гг. [11], устойчивость госпитальных штаммов Enterobacteriaceae к ЦС III и IV поколения составила более 70%. Pseudomonas aeruginosa более чем в 50% случаев была устойчива к цефтазидиму, цефепиму, пиперациллину/тазобактаму, меропенему и имипенему, амикацину, большинство штаммов нечувствительно к ципрофлоксацину [12]. Практически все штаммы Acinetobacter baumaniae устойчивы к ципрофлоксацину и ЦС III и IV поколения, до 74,5% штаммов резистентны к карбапенемам. Фенотипом множественной резистентности (MDR) обладали 98% изолятов A. baumaniae, а у 64,4% определен фенотип экстремальной резистентности (XDR) [13]. Нарастает доля MRSA и стафилококков со сниженной чувствительностью к ванкомицину (VRSA/VISA) [5, 14–16], ванкомицинрезистентных энтерококков (VRE) [17], и уже есть сообщения о линезолидрезистентных энтерококках [18, 19].

Данные особенности микроорганизмов существенно ограничивают выбор антибактериальных препаратов для лечения инфекций, вызванных этими штаммами, снижают качество оказания медицинской помощи, значительно повышают стоимость лечения и нередко ведут к летальному исходу.

В сентябре 2017 г. Правительство Российской Федерации утвердило Стратегию предупреждения распространения антибиотикорезистентности в Российской Федерации1. Документ определяет государственную политику по предупреждению и ограничению распространения устойчивости микроорганизмов к АМП, химическим и биологическим средствам. Основные направления реализации поставленных задач представлены на схеме 1 (см. на вклейке).

Основной причиной роста АР и параллельного ущерба от применения АМП является практика бесконтрольного и нерационального их использования (неадекватный выбор показаний к антимикробной терапии, доз, интервалов введения, продолжительности курса). Большая доля АМП в хирургических стационарах расходуется при проведении периоперационной антибиоткопрофилактики (ПАП).

Программы по надзору за использованием АМП являются основным способом сдерживания резистентности, минимизации параллельного ущерба и экономии денежных средств, затрачиваемых на здравоохранение [5, 20].

Цель исследования – снизить потенциальный риск роста АР и повысить качество оказания медицинской помощи путем рационализации применения АМП в стационарах хирургии головы и шеи.

Задача 1 – изменить у врачей стереотипы проведения ПАП.

Задача 2 – повысить качество оказания медицинской помощи пациентам с остро возникшими гнойно-септическими осложнениями (сепсис, менингит, пневмония, пиелонефрит и др.) в стационарах хирургии головы и шеи.

Материалы и методы

Исследование было проведено в рамках мероприятий по сдерживанию развития АР и включало 2 этапа.

1-й этап (ретроспективный) проводили в отделениях хирургического профиля: челюстно-лицевой и пластической хирургии; заболеваний носа и глотки; заболеваний уха (взрослое и детское); онкологии опухолей головы и шеи; заболеваний гортани; детской ЛОР-патологии. Изучали рациональность применения антибактериальных препаратов у больных хирургического профиля в 2016 г. Методом случайной выборки было проанализировано 765 историй болезни.

2-й этап – проспективное исследование. Оценивали изменение потребления АМП в ФГБУ «Научно-клинический центр оториноларингологии» (ФГБУ НКЦО) ФМБА России под влиянием стратегии проспективного аудита с интервенционой составляющей и «обратной связью».

Результаты

Было установлено, что из АМП чаще всего назначают ЦС III поколения, в частности, цефтриаксон. Помимо лечения гнойно-воспалительных заболеваний его неоправданно широко применяли для ПАП. В то же время с целью ПАП врачи редко назначали защищенные аминопенициллины, ЦС I поколения и совсем не использовали ЦС II поколения (табл. 1). Как правило, 1-е введение АМП при проведении ПАП было в послеоперационном периоде, а ее продолжительность в среднем составляла 5–7 дней. По данным за 2017 г., на фоне внедрения стратегии проспективного аудита с интервенционной составляющей и «обратной связью» отмечена положительная динамика движения АМП по сравнению с 2016 г.

План организационных мероприятий по рациональному использованию АМП для профилактики инфекций в области хирургического вмешательства (ИОХВ) представлен на схеме 2 (см. на вклейке).

В результате работы на протяжении 10 мес. снизилось потребление ЦС III поколения (цефтриаксон) увеличилось включение в схемы ПАП ЦС I–II поколения, защищенных аминопенициллинов (см. табл. 1). Данные за 2017 г. отражают положительную динамику по сравнению с 2016 г.: потребление ЦС I поколения увеличилось на 51%, амоксициллина/клавулоната – на 60%, но общее снижение потребления цефтриаксона за 10 мес. составило только 15,3%.

Такие осложнения, как сепсис, менингит, пневмония, пиелонефрит в ФГБУ НКЦО ФМБА России встречаются нечасто. Если они и развиваются, то, как правило, в послеоперационном периоде. Пациенты, согласно стратификации по риску наличия у них резистентных возбудителей и инвазивного кандидоза [26], относились преимущественно к типу IIIb (госпитализация > 7 дней и/или предшествующее применение АМП). Для них характерен высокий риск выделения БЛРС-продуцентов, неферментирующих грамотрицательных бактерий (Ps. aeruginosa, A. baumaniae и др.), карбапенемрезистентных штаммов и MRSA.

В Центр также нередко поступают больные с хроническими гнойными средними отитами с отореей, у которых, помимо S. aureus и Enterobacteriaceae, очень высок риск выделения Ps. аeruginosaе2, что требует безотлагательного назначения препаратов с антисинегнойной активностью. По данным микробиологического мониторинга, синегнойная палочка у этих больных обладала хорошей чувствительностью ко всем антисинегнойным препаратам (цефтазидим, цефипим, амикацин, гентамицин, меропенем, имипенем), но встречались штаммы, устойчивые к ципрофлоксацину.

Учитывая это, был создан запас АМП, включающий карбапенем с антисинегнойной активностью, применяющийся также для лечения инфекций ЦНС (меропенем), гликопептиды (ванкомицин) и/или оксозолидиноны (линезолид), антисинегнойные ЦС (цефепим и цефтазидим). Неснижаемое количество каждого АМП было рассчитано на лечение 1 пациента в течение не менее 3 сут. Чтобы обеспечить готовность взять пробы крови для определения возбудителя бактериологическим методом с определением чувствительности к антибиотикам и другим лекарственным препаратам, в наличии всегда должны быть транспортные питательные среды для культивирования анаэробных и аэробных микроорганизмов (не менее 2 флаконов каждого типа сред).

Одновременно был издан внутренний приказ «О номенклатуре и объеме запаса антибактериальных препаратов и сред на стерильность», где четко прописаны место хранения; лица, ответственные за хранение и пополнение запасов при их расходе; сроки замены для питательных сред и АМП.

Обсуждение

При создании протоколов ПАП были учтены наиболее значимые моменты, от которых зависит эффективность ПАП: тип операции, масса тела пациента, факторы риска развития ИОХВ; выбор дозы в зависимости от массы тела, указания для дополнительного интраоперационного введения АМП, продолжительность ее проведения. Особого внимания заслуживают графы с указанием времени введения первой дозы АМП относительно начала оперативного вмешательства и повторного интраоперационного введения. Если в последнем случае данные о своевременности ведения АМП можно найти в анестезиологической карте, где фиксируются все лекарственные препараты, введенные во время операции, то данные о введении первой дозы АМП, как правило, не фиксируются в истории болезни, что затрудняет оценку качества оказания медицинской помощи: соблюдается ли основной принцип проведения ПАП – введение АМП за 30 мин до начала операции – и связано ли ИОХВ, (если такое возникло) с несвоевременностью введения АМП или имеются другие причины.

Неотъемлемой частью внедрения ПАП был регулярный аудит историй болезни. В случае обнаружении ошибок при заполнении протоколов ПАП и/или выбранных схем лечения/профилактики проводился разбор конкретных клинических ситуаций с лечащими врачами и заведующими отделениями.

Вопрос о необходимости проведения организационных мероприятий по формированию банка АМП «резерва» и транспортных сред был связан с отсутствием готовности оказать экстренную медицинскую помощь больным с остро возникшими гнойно-септическими состояниями. Подобная ситуация достаточно распространена как в обычных городских больницах, так и в крупных хирургических центрах.

Как известно, антибиотикотерапию (АБТ) таким больным необходимо назначать неотложно сразу после диагностики инфекции, до получения результатов бактериологического исследования. При тяжелом сепсисе адекватный АМП должен быть введен в течение первого часа после установления диагноза, сразу после взятия материала для микробиологического исследования. АБТ должна наиболее полно охватывать всех потенциальных возбудителей, характерных для той или иной локализации инфекционного процесса, и учитывать возможную АР [26, 27].

Если подобная ситуация складывается в дневные часы, проблем с проведением обследования и началом АБТ обычно не возникает. Но при нештатной ситуации (в вечернее и ночное время или в выходные дни), возникали затруднения, так как АМП «резерва» и транспортные питательные среды отсутствовали в отделениях, что требовало экстренного вызова сотрудника аптеки и лаборатории. При этом увеличивалось время от момента постановки диагноза до начала адекватной АБТ.

При создании в стационарах неснижаемых запасов резервных АМП и транспортных питательных сред предпочтенье следует отдавать коммерческим средам [26]. В нашем случае использовались флаконы BacT/ALERT.

Опыт показывает, что наиболее удобное место хранения АМП «резерва» и питательных сред – отделение реанимации и интенсивной терапии. Но использоваться они должны не только у пациентов этого отделения, но при необходимости передаваться по дежурству в другие отделения для больных, которые по тяжести состояния не нуждаются в переводе в ОРИТ, но требуют назначения/смены АБТ в экстренном порядке.

При определении количества АМП «резерва» учитывали частоту развития гнойно-воспалительных осложнений в стационаре, а номенклатура АМП «резерва» основывалась на данных о локализации инфекции, выделении вероятного возбудителя, риске инфицирования полирезистентными возбудителями и результатах локального микробиологического мониторинга.

Выводы

  1. Внедрение стратегии проспективного аудита с интервенционой составляющей и «обратной связью» позволяет значительно изменить стереотипы проведения ПАП, снизить назначение не по показаниям ЦС III поколения как одной из самых неблагонадежных групп АМП с точки зрения концепции «параллельного ущерба».
  2. Процесс внедрения ПАП очень трудоемок. Врачи с трудом отказываются от стереотипов, для преодоления которых необходима постоянная «обратная связь» между хирургами и клиническим фармакологом и/или комитетом по надзору за использованием АМП (что предпочтительней), куда должны входить клинический фармаколог, специализирующийся на инфекционных болезнях, эпидемиолог, клинический микробиолог и, возможно, специалист по инфекционному контролю.
  3. Внедрение протоколов ПАП в хирургических стационарах, в том числе стационарах хирургии головы и шеи, позволяет врачам рационально назначать АМП больным, подвергшимся хирургическому вмешательству, а также контролировать обоснованность и правильность выбора тактики назначения АМП.
  4. Наличие запаса АМП «резерва» и сред обеспечивает своевременность забора крови для бактериологического исследования и назначения адекватной АБТ в течение первого часа от момента постановки диагноза в любой период времени, что обеспечивает высокое качество медицинской помощи больным с сепсисом (септическим шоком), менингитом, нозокомиальной пневмонией и др.
  5. Организация в стационаре запаса антибиотиков «резерва» и транспортных сред позволяет использовать деэскалационный подход при лечении тяжелых инфекций, повышает качество оказания медицинской помощи и может быть рекомендована не только для стационаров хирургии головы и шеи, но и для многопрофильных хирургических стационаров. При этом номенклатура АМП «резерва» должна быть шире.

References

  1. Liu Y.-Y., Wang Y., Walsh T.R., Yi L.-X., Zhang R., Spencer J. Emergence of plasmid-mediated colistin resistance mechanism MCR-1 in animals and human beings in China: a microbiological and molecular biological study. Lancet Infect. Dis. 2015; 16(2): 161–8. DOI: 10.1016/S1473-3099(15)00424-7. PMID: 26603172
  2. Review on Antimicrobial Resistance-Antimicrobial Resistance: Tackling a Crisis for the Health and Wealth of Nations, 2014. URL: https://ru.scribd.com/document/349597349/AMR-Review-Paper-Tackling-a-Crisis-for-the-Health-and-Wealth-of-Nations-1
  3. Renwick M.J., SimpkinV., Mossialos Е. Targeting innovation in antibiotic drug discovery and development (The need for a One Health–One Europe–One World Framework). World Health Organization, London, 2016. URL: http://www.euro.who.int/_data/assets/pdf_file/0003/315309/ Targeting-innovation-antibiotic-drug-d-and-d-2016
  4. Golub A.V., Kozlov R.S. [Rational antibacterial therapy – a way to preserve the activity of antibiotics]. Infektsionnyye Bolezni 2015; (1): 1–9. URL:https://docplayer.ru/31179616-Racionalnaya-antibakterialnaya-terapiya-put-k-sohraneniyu-aktivnosti-antibiotikov.html (In Russ.).
  5. Kozlov R.S. [Selection of Resistance Associated with the Use of Antimicrobial Agents: Collateral Damage Concept]. Klinicheskaya mikrobiologiya i antimikrobnaya khimioterapiya 2010; 12(4): 284–94. URL: http://www.antibiotic.ru/cmac/pdf/cmac.2010.t12.n4.p284.pdf (In Russ.).
  6. Fridkin S.K., Edwards J.R., Courval J.M., Hill H., Tenover F.C., Lawton R. et al. The effect of vancomycin and trird-generation cefalosporins on prevalence of vancomycin-resistant enterococci in 126 US adult intensive care unit. Ann. Intern Med. 2001; 135(3): 175–83. URL: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11487484
  7. Landman D., Chokalingam M., Quale J. Reduction in the insidence of meticillin-resistant S. aureus and ceftazidim-resistant K. pneumoniae following changes in a hospital antibiotic formulary. Clin. Infect. Dis.1999; 28: 1062–6.
  8. Bisognano C., Vaudaux P., Rohner P., Lew D.P., Hooper D.C. Introduction of fibronectin-binding proteins and increased adhesion of quinolone-resistant S. aureus by subinhibitory levels of ciprofloxacin. Antimicrob. Agents Chemother. 2000; 44: 1428–37.
  9. Tacconelli E., De Angelis G., Cataldo M.A., Pozzi E., Cauda R. Does antibiotic exposure increase the risk of methicillin-resistant Staphylococcus aureus (MRSA) isolation? A systematic review and meta-analysis. J. Antimicrob. Chemother. 2008; 61: 26–38.
  10. Meyer E., Schwab F., Gastmeier P., Rueden H., Dasch­ner F.D., Jonas D. Stenotrophomonas maltophilia and antibiotic use in German intensive care units: data from Project SARI (Surveillance of Antimicrobial Use and Antimicrobial Resistance in German Intensive Care Units). J. Hosp. Infect. 2006; 64: 238–43.
  11. Sukhorucova M.V., Edelstein M.V., Scleenova E.Yu., Ivanchik N.V., Micotina A.V., Dekhnich A.V., Kozlov R.S. [Antimicrobial resistance of nosocomial Enterobacteriaceae isolates in Russia: result of multicenter epidemiological study «MARATHON» 20013–2014]. Klinicheskaya mikrobiologiya i antimikrobnaya khimioterapiya 2017; 19(1): 49–56. (In Russ.).
  12. Eydelshteyn M.V., Sukhorukova M.V., Skleyenova E.Yu., Ivanchik N.V., Mikotina A.V., Shek E.A., Dekhnich A.V., Azizov I.S., Kozlov R.S. [Antimicrobial resistance of nosocomial Pseudomonas aeruginosa isolates in Russia: result of multicenter epidemiological study MARATHON 20013–2014]. Klinicheskaya mikrobiologiya i antimikrobnaya khimioterapiya 2017; 19(1): 37–41. (In Russ.).
  13. Sukhorucova M.V., Eydelshteyn M.V., Skleyenova E.Yu., Ivanchik N.V., Shek E.A., Dekhnich A.V., Azizov I.S., Kozlov R.S. [Antimicrobial resistance of nosocomial Acinetobacter spp. isolates in Russia: result of multicenter epidemiological study MARATHON 20013–2014]. Klinicheskaya mikrobiologiya i antimikrobnaya khimioterapiya 2017; 19(1): 42–8. (In Russ.).
  14. Romanov A.V., Dekhnich A.V., Sukhorucova M.V., Skleyenova E.Yu., Ivanchik N.V., Eydelshteyn M.V., Kozlov R.S. [Antimicrobial resistance of nosocomial Staphylococcus aureus isolates in Russia: result of multicenter epidemiological study MARATHON 20013–2014]. Klinicheskaya mikrobiologiya i antimikrobnaya khimioterapiya 2017; 19(1): 57–62. (In Russ.).
  15. Loomba P.S., Taneja J., Mishra B. Methicillin and Vancomycin Resistant S. aureus in Hospitalized Patients. J. Glob. Infect. Dis. 2010; 2 (3): 275–83.
  16. Petukhova I.N., Dmitrieva N.V., Grigorievskaya Z.V., Bagirova N.S., Tereshchenko I.V., Dyakova S.A. [Frequency of isolation of MRSA and other resistant gram-positive organisms in different departments of the oncology hospital]. Klinicheskaya laboratornaya diagnostika 2016; (9): 125–6. (In Russ.)
  17. Lubimova A.V, Shalyapina N.A., Eremin S.R. [Retrospective analysis of colonisation by vancomycin-resistant enterococci of patients of newborn intensive care unit]. Meditsinskiy almanakh 2014; 4(34): 35–8. (In Russ.)
  18. Aginova V.V., Dmitrieva N.V., Grigorievskaya Z.V., Petukhova I.N., Bagirova N.S., Tereshchenko I.V., Klyuchnikova I.A. [Rational approaches to the therapy of nosocomial infections caused by gram-positive microorganisms in cancer patients]. Sibirskiy onkologicheskiy zhurnal 2017; 16(5): 12–7. DOI: 10.21294/1814-4861-2017-16-5-12-17. (In Russ.).
  19. Krull M., Klare I., Ross B., Trenschel R., Beelen D.W., Todt D. et al. Emergence of linezolidand vancomycin-resistant Enterococcus faecium in a department for hematologic stem cell transplantation. Antimicrob. Resist. Infect. Control. 2016; 22(5): 31.
  20. Dellit T.H., Owens R.C., McGowan J.E., Gerding D.N., Weinstein R.A., Burke J.P. et al. Infectious diseases society of America and the Society for healthcare epidemiology of America Guidelines for developing an Institutional program to enhance antimicrobial stewardship. Clin. Infect. Dis. 2007; 44: 159–77. DOI: 10.1086/510393
  21. Aslanov B.I., Zueva L.P., Kolosovskaya E.N., Lyubimova A.V., Horoshilov V.Yu., Dolgij A.A., Darina M.G.. Tekhova I.G. [Principles of organization ofperioperative antibiotic prophylaxis in health care. Federal clinical recommendations]. Moscow, 2014. URL: http://nasci.ru/_resources/directory/198/ common/2014_9_PAP_new.pdf. (In Russ.)
  22. [The program SCAT (Strategy for Control of Antimicrobial Therapy) in the provision of inpatient care. Methodical recommendation]. Moscow, 2016. (In Russ.).
  23. Epifanova N.Yu., Kulabukhov V.V., Zhao A.V. [Principles of approach to antibiotic prophylaxis in surgery in modern conditions]. Vysokotekhnologicheskaya meditsina 2016; (1): 26–39. (In Russ.).
  24. Bratzler D.W., Dellinger E.P., Olsen K.M., Perl T.M., Auwaerter P.G., Bolon M.K. et al. Clinical practice guidelines for antimicrobial prophylaxis in surgery. Am. J. Health-Syst. Pharm. 2013; 70: 195–283. DOI: 10.2146/ajhp120568.
  25. Global Guidelines for the Prevention of Surgical Site Infection. World Health Organization. 2016: 1–184. http://www.who.int/gpsc/global-guidelines-web.pdf
  26. [Scat Program (Antimicrobial Therapy Control Strategy) in the Provision of Inpatient Care. Russian Clinical Guidelines]. Moscow, 2017. URL: http://www.antimicrob.net/upload/files/r_r_r_r_klinrekom_r_r_r_r_s_r_2_.pdf
  27. Gelfand B.R., ed. [Nosocomial pneumonia in adults. Russian national recommendations 2nd ed.]. Moscow: Meditsinskoye informatsionnoye agentstvo 2016. UPL: http://nasci.ru/_resources/directory/62/common/ NP.pdf (In Russ.).

For citations: Daikhes N.A., Burkin A.V., Epifanova N.Yu. Organization of activities for the prevention of increased antibiotic resistance in head and neck surgery hospitals. Èpidemiologiâ i infekcionnye bolezni. Аktual’nye voprosy 2018; (3):83–91

About the Authors

For correspondence:
Natalia Yu. Epifanova, MD. Clinical Pharmacologist, Research and Clinical Center of Otorhinolaryngology, Federal Biomedical Agency of Russia
Address: 30, Volokolamskoe Shosse, Build. 2, Moscow 123182, Russia
Telephone: +7(499) 968-69-04, extension number 21-14
E-mail: ne_nato2007@mail.ru
ORCID: http://orcid.org/0000-0001-8198-7131
Information about the authors:
Prof. Nikolai A. Daikhes, MD, Crresponding Member of the Russian Academy of Sciences, Director, Research and Clinical Center of Otorhinolaryngology, Federal Biomedical Agency of Russia, Moscow, Russia; e-mail: Otorhino1@yandex.ru; ОRCID: http://orcid.org/0000-0003-2674-4553
Prof. Aleksandr V. Burkin, MD, Deputy Medical Director, Research and Clinical Center of Otorhinolaryngology, Federal Biomedical Agency of Russia, Moscow, Russia; e-mail: burkin.1959@mail.ru

Similar Articles

By continuing to use our site, you consent to the processing of cookies that ensure the proper functioning of the site.